Hoe levermetastasen worden bepaald, de eerste symptomen

Primaire leverkanker (dat wil zeggen het oncologische proces dat oorspronkelijk in dit orgaan is begonnen) is vrij zeldzaam. Het vertegenwoordigt slechts 10% van alle gediagnosticeerde gevallen van kwaadaardige laesies van deze klier. De resterende 90% van de gevallen zijn uitzaaiingen in de lever die erin terecht zijn gekomen vanuit een andere primaire oncologische focus in andere inwendige organen. De uitzondering zijn de landen van Afrika, omdat in deze staten een hoog percentage hepatitis-incidentie voorkomt, waardoor de primaire tumor vaak in levercellen wordt aangetroffen. In de meeste gevallen worden metastasen verspreid met een bloedstroom of lymfe van:

  • Borsten, dat wil zeggen de borstklier (zowel bij mannen als bij vrouwen);
  • Maag;
  • Alvleesklier;
  • Slokdarm;
  • Longen en borstvlies;
  • Dikke darm;
  • Melanomen (een vorm van huidkanker).

De meeste metastatische laesies komen uit het maagdarmkanaal. Dit komt doordat het maagdarmkanaal zich in anatomische nabijheid van de lever bevindt.

Wat zijn de symptomen van levermetastasen?

De ontvangst van uitzaaiingen in de lever is een van de meest verraderlijke verschijnselen in de medische praktijk. Dit komt doordat ze in de meeste gevallen een wazig ziektebeeld hebben of helemaal geen levendige symptomen hebben. Daarom vermoedt de patiënt niet eens de aanwezigheid van levensgevaar. Vaak is het mogelijk om het pas in het laatste en moeilijk te genezen stadium te identificeren. Patiënten gaan gemiddeld slechts 3 maanden nadat de eerste tekenen van de ziekte zijn ontdekt naar een medische instelling. De eerste dagen leven patiënten met uitzaaiingen en weten ze niet eens van hun bestaan ​​in hun eigen lichaam. 75% van dergelijke patiënten meldt:

  • Verminderd of volledig gebrek aan eetlust;
  • Onredelijk gewichtsverlies, tot anorexia;
  • De kleur van urine verandert in de donkere richting en uitwerpselen krijgen daarentegen een lichte tint;
  • Ascites (ophoping van vrije vloeistof in de buikholte) - gaat gepaard met een zwaar gevoel in de buik en zelfs de aanwezigheid van een vreemd voorwerp;
  • Pijn in het rechter hypochondrium of de buik.

Bovenstaande symptomen worden waargenomen bij de overgrote meerderheid van de patiënten die lijden aan levermetastasen. Significant minder vaak (25%) worden de volgende tekenen van kanker gedetecteerd:

  • Zwakte, algemene malaise, verminderde prestaties;
  • Geelzucht (de verwerving van huid en sclera van de ogen met een gele tint);
  • Een verhoging van de lichaamstemperatuur tot subfebrile indicatoren;
  • Spijsverteringsstoornis (misselijkheid, braken, diarree);
  • Bloedneus;
  • Oedeem syndroom (meervoudig subcutaan oedeem lokalisatie door het hele lichaam).

Tijdens een lichamelijk onderzoek wordt een objectief klinisch beeld gedetecteerd dat levermetastasen kenmerkt. In bijna 100% van de gevallen worden patiënten gevonden:

  • Een vergroting van de lever (hepatomegalie) - wordt bepaald door palpatie. De onderste rand wordt met 5-10 centimeter verkleind en de bovenste stijgt tot het niveau van de vierde rib. Volgens palpatie krijgt het leveroppervlak een dicht en stevig karakter, dat tactiel lijkt op een steen.
  • Een toename van de omvang van de milt - vaak als gevolg van tumorinvasie, comprimeert het de bloedvaten van de poortader, wat leidt tot de ontwikkeling van portale hypertensie. Dit veroorzaakt dienovereenkomstig een toename van de milt en de slokdarmaders..
  • Pijn bij het indrukken - wordt geassocieerd met een uitrekking van de levercapsule, die rijk is aan zenuwuiteinden. Tegelijkertijd is de pijn bij het begin van de ziekte paroxismaal van aard: het komt onredelijk en snel voor, waarna het vanzelf verdwijnt. Terwijl kankercellen in het orgaan ontspruiten, treedt pijn op, zelfs bij fysieke inspanning en met volledige rust.

Hoe is de diagnose

Diagnose van levermetastasen kost in de regel niet veel tijd. Dit komt door het feit dat ze bij elke persoon met de diagnose "kanker" allereerst de toestand van het leverweefsel controleren. Dit komt doordat het grootste aantal metastatische elementen uit de primaire oncologische focus erin doordringt. Wanneer kenmerkende symptomen optreden of bij het minste vermoeden van een kankerachtige laesie van dit orgaan, schrijft de arts een basaal diagnostisch onderzoek voor:

  • Algemene analyse van bloed en urine;
  • Bloed samenstelling;
  • Reactie op antilichamen tegen hepatitis;
  • Bepaling van de concentratie bilirubine, eiwitten, ALAT, ASAT, creatinine, ureum en alkalische fosfatase.

Een laboratoriumonderzoek kan angsten bevestigen of de kans op uitgezaaide leverschade weerleggen. Dit is echter niet de belangrijkste diagnostische methode..

De meest informatieve zijn:

  • Echografisch onderzoek - een verandering in de dichtheid van het leverweefsel kan een krachtig argument zijn om de diagnose te bevestigen. Bovendien is het met behulp van echografie mogelijk om de exacte locatie en aanwezigheid van secundaire kankerknopen te bepalen.
  • Magnetische resonantiebeeldvorming is een informatieve manier, waardoor het mogelijk is om de gelaagde structuur van het orgel te bestuderen en de aanwezigheid van kankerachtige veranderingen te detecteren..
  • Computertomografie met intraveneuze toediening van een contrastmiddel is een diagnostische methode die het maximale informatieniveau bevat. Deze methode heeft de voorkeur van de meeste oncologen. Door de introductie van contrast kunt u de exacte locatie van het maligne neoplasma vaststellen. Dit komt doordat de tumor een hoge activiteit heeft, waardoor hij de grootste hoeveelheid contrastmiddel ophoopt. Daarom is de gloed duidelijk zichtbaar in de afbeelding, waardoor het aantal en de lokalisatie van secundaire kankerveranderingen kan worden bepaald.
  • Biopsie. Met uitzaaiing naar de lever wordt een orgaanpunctie uitgevoerd met een verdere verzameling van een kleine hoeveelheid weefsel. De resulterende weefselplaats wordt verzonden voor microscopisch onderzoek. Bij een meervoudige toename is het mogelijk om de transformatie van normale levercellen in kankerstructuren te overwegen (zelfs de kleinste en eerste veranderingen).

Behandeling van levermetastasen

Ondanks het feit dat bij het detecteren van secundaire kankerklieren in het leverweefsel de levensverwachting van patiënten niet langer is dan 5 jaar, is behandeling raadzaam. De vijfjaarsoverleving is slechts 5-10% en de meeste patiënten leven niet eens 1 jaar met deze diagnose. Een goed geselecteerde therapie maakt het mogelijk het lijden te verlichten, ernstige pijn te elimineren en de kwaliteit van leven aanzienlijk te verbeteren. Desalniettemin, ondanks zulke vreselijke statistieken, vertonen ze in de praktijk aanzienlijke verschillen. Dus wanneer een jaar wordt overwonnen, neemt het overlevingspercentage sterk toe tot 50%. Dit hangt echter af van de individuele kenmerken van het lichaam, de toestand van het immuunsysteem, leeftijd, kwaliteit van de behandeling en het onderhouden van medische aanbevelingen.

Leverkanker wordt op verschillende manieren behandeld:

  • Chemotherapie - wordt niet gebruikt als een onafhankelijke therapeutische techniek, maar wordt voorgeschreven na en voor de operatie.
  • Chirurgie is de enige effectieve manier om secundaire kankerklieren te elimineren. De operatie maakt het mogelijk om het aantal metastasen te verminderen (het is bijna onmogelijk om ze volledig kwijt te raken), wat de levenskwaliteit van de patiënt aanzienlijk beïnvloedt. Bovendien is de lever een orgaan met een hoog regeneratieniveau. Daarom eindigt chirurgische ingreep daarop met een snel herstel van de structurele integriteit van het orgel. Elk van deze operaties is echter erg moeilijk vanwege de hoge bloedtoevoer. Voorzichtige hemostase vereist.

In de oncologie worden de volgende soorten operaties gebruikt om levermetastasen te bestrijden:

  • Resectie - verwijdering van het aangetaste deel van een orgaan (in de regel is het een lob of segment, een of meer);
  • Hemihepatectomie - verwijdering van de helft van de lever (kan worden uitgebreid - nog meer plaatsen worden verwijderd);
  • Transplantatie is de meest gecompliceerde chirurgische ingreep met maximale efficiëntie. Het wordt echter uitgevoerd door een klein aantal binnenlandse ziekenhuizen en klinieken, dus het is vaak nodig om voor de implementatie naar het buitenland te reizen. Bovendien heeft deze operatie hoge kosten. U moet ook veel tijd besteden aan het verkrijgen van een donorlever of het vinden van uw eigen donor.

Gevestigde metastase in de lever is een levensgevaar dat onmiddellijk en tijdig moet worden onderzocht. Ondanks het feit dat de detectie van metastasen een wake-up call is, is regelmatige behandeling noodzakelijk. Goed geselecteerde en hoogwaardige therapie is de sleutel tot het verbeteren van de gezondheid, evenals een effectieve manier om uw eigen leven te verlengen wanneer u wordt geconfronteerd met kanker.

Leveruitzaaiingen

Tot op heden is kanker helaas niet ongebruikelijk. Geavanceerde vormen van kanker gaan gepaard met uitzaaiingen. Uitzaaiingen in de lever komen veel voor. Dit komt omdat het orgel verzadigd is met het vaatstelsel, een constante rijke bloedcirculatie. Elke minuut geeft de lever zichzelf tot anderhalve liter bloed door, dat is geïnfecteerd met kankercellen. Dit verklaart het hoge risico op levermetastase. Leveruitzaaiingen kunnen voorkomen bij verschillende vormen van kanker. Het hoeft geen leverkanker te zijn. Hoeveel met levermetastasen leven, is niet precies bekend. Artsen maken voorspellingen op basis van de individuele kenmerken van het lichaam van de patiënt.

Soorten levermetastasen

Levermetastasen worden gedetecteerd bij een derde van de kankerpatiënten. Als de kanker in de maag is gelokaliseerd, dringen de borstklieren, de dikke darm, de longen en de metastasen de lever binnen bij 50% van de patiënten. Uitzaaiing van de lever met slokdarmkanker en pancreas komt iets minder vaak voor. In het geval van ovarium- of prostaattumoren zijn levermetastasen zeer zeldzaam..

Experts zeggen dat uitgezaaide leverkanker veel vaker voorkomt dan de primaire tumor. In de geneeskunde is er een classificatie van levermetastasen. De eerste classificatie wordt dus bepaald door de locatie en penetratie van deze metastasen:

  • Bilobar. Beide lobben van de lever zijn aangetast..
  • Unilobar. Slechts één lob van de lever is aangetast (meestal de rechter).

Kliermetastase wordt ook geclassificeerd door het aantal levermetastasen. Er kunnen dus meerdere tumoren en knooppunten in een orgaan worden gediagnosticeerd. In dit geval zijn er maximaal tien of meer tumoren. Als de metastase enkelvoudig is, worden niet meer dan 2-3 knooppunten waargenomen. Dit is de standaardclassificatie van oncologische leverformaties. Ook kan onder andere metastasen op afstand worden opgemerkt (de primaire focus ligt ver van de lever).

Implantatie levermetastasen ontstaan ​​door de overdracht van kankercellen naar gezonde weefsels van het lichaam. Lymfogene uitzaaiingen van de lever verschijnen als gevolg van orgaanschade door lymfe. De aanwezigheid van uitzaaiingen is een gevaarlijke complicatie. Dit duidt immers op de aanwezigheid van een tumor in het lichaam gedurende lange tijd.

Oorzaken van levermetastasen

De vorming van uitzaaiingen in de lever vindt plaats tegen de achtergrond van de verspreiding van kankercellen door de algemene bloedstroom. Als de levermetastase ver weg is, wordt de tumor in het lichaam van de patiënt verwaarloosd. Vaker wel dan niet, is er kanker van de 4e graad. In dergelijke gevallen is herstel van de patiënt bijna onmogelijk. Meestal verschijnen levermetastasen in de aanwezigheid van kanker van andere inwendige organen:

  • Maag;
  • Borstklier;
  • Alvleesklier;
  • Galblaas;
  • Longen.

Als de tumor precies in deze organen is gelokaliseerd, heeft 50% van alle kankerpatiënten actieve levermetastase. Iets minder vaak verspreiden uitzaaiingen in de lever zich tegen slokdarmkanker, melanoom. Een oncologisch proces op afstand veroorzaakt zelden schade aan de klier.

Alvleesklier tumor

Dit orgel is erg belangrijk voor het hele spijsverteringssysteem. Samen met de lever produceert het lichaam de gal die nodig is voor de vertering van voedsel. Als een oncologisch proces van de klier wordt waargenomen, beïnvloeden metastasen zeer snel niet alleen de lever, maar ook de galblaas en longen. De reden hiervoor is de nauwe anatomische locatie. In de geneeskunde werd zelfs de hepatopancreatoduodenale zone bepaald. Met deze locatie van de tumor begint de uitzaaiing al in de 4 stadia van kanker.

Colorectale kanker

Dit type kanker wordt colorectaal genoemd. In de beginfase van de ontwikkeling van het oncologische proces kan de patiënt eenvoudig klagen over een verstoord spijsverteringssysteem. Darmkanker wordt alleen gekenmerkt door levermetastasen. Het is vermeldenswaard dat dit type ziekte te behandelen is. Overleven is tot 35%, zelfs bij aanwezigheid van complicaties in de vorm van metastasen. Maar het hangt allemaal af van de mate van weefselschade door kankercellen.

Stadium 4 leverkanker

Het oncologische proces in de lever is vrij moeilijk te behandelen. Leverkanker in stadium 4 wordt als onomkeerbaar beschouwd. Behandeling voor leverkanker stadium 4 kan niet worden genezen. Alles hangt samen met het feit dat het oncologische proces ongecontroleerd groeit en orgaanweefsels aantast. Omdat de lever constant bloed pompt, verspreiden kankercellen zich snel door het lichaam. De sterfte is in dit geval erg hoog. Een door kanker aangetaste lever kan op elk moment ophouden te functioneren. Symptomen van het laatste stadium van kanker zijn erg helder en intens..

Uitzaaiing zonder primaire focus

Uitzaaiingen in de lever zijn niet ongebruikelijk zonder de definitie van een primaire tumor. Deze variant van metastase komt heel vaak voor als gevolg van borstkanker. De symptomen zijn nogal mager. Daarom kan de aanwezigheid van metastasen alleen worden bepaald na computertomografie, echografie.

Een dergelijke complicatie kan ook een andere aard van voorkomen hebben. Artsen merken dus een heldere stoma-infiltratie van een ziek orgaan op. Het is vermeldenswaard dat kankercellen zelfs door de wanden van bloedvaten kunnen dringen. Meerdere kwantitatieve uitzaaiingen in de lever komen niet zo vaak voor. De tweede plaats in metastase nadat de lever door de longen wordt ingenomen. Dit zijn de belangrijkste doelorganen voor kanker..

Symptomen van levermetastase

De beginfase van de ontwikkeling van de ziekte kan volledig asymptomatisch zijn. In eerste instantie worden niet-specifieke manifestaties opgemerkt. Dus lethargie, gewichtsverlies, koorts, anorexia kunnen worden opgemerkt. Pathologie kan zowel zelfstandig als met behulp van een professionele lichaamsstudie worden herkend. Bij het uitvoeren van een echografie zal een toename van de orgaangrootte te zien zijn, sommige zegels in het leverweefsel.

Zelden, maar toch, zijn er tekenen van levermetastase zoals geruis in de buik, pijn op de borst, splenomegalie. De volgende symptomen zijn kenmerkende en levendige symptomen van levermetastasen:

  • Pijn in het rechter hypochondrium;
  • Misselijkheid, braken;
  • Zwaarte in de maag;
  • Geelzucht;
  • Verlichtende ontlasting, donker worden van urine;
  • Koorts;
  • Jeuk van de huid;
  • Bleekheid;
  • Ascites;
  • Bloeden.

Het is vermeldenswaard dat deze symptomatologie als kenmerkend wordt beschouwd voor elke ernstige leverziekte. Daarom moet u onmiddellijk een arts raadplegen als een van hun manifestaties wordt gedetecteerd. Aangezien metastasen in de lever vaak metastasen in de longen worden waargenomen, is het de moeite waard om dergelijke symptomen te kennen. Permanente droge hoest, kortademigheid, afscheiding van sputum en bloed tijdens een sterke hoest, hoge lichaamstemperatuur kan kenmerkend worden genoemd voor longmetastase.

Pijn duidt op een complex proces van de ziekte. Pijnsyndroom treedt op als gevolg van een uitgerekte capsule van een ziek orgaan, wat duidt op een snelle toename van de lever. Zodra de patiënt de aanwezigheid van kanker ontdekt, moet de behandeling onmiddellijk worden uitgevoerd. De beginfase van het oncologische proces is immers behandelbaar. En alleen geavanceerde gevallen leiden tot metastase en overlijden..

Diagnostiek

Vóór elke behandeling is het noodzakelijk om een ​​volledige diagnose van het hele organisme te stellen. De patiënt moet dus een reeks tests doorstaan ​​en enkele instrumentele onderzoeken uitvoeren. Dus om levermetastasen te identificeren, schrijven artsen een biochemische bloedtest voor. Het is ook nodig om bloed uit een ader te doneren aan markers van kanker. Biochemische analyse toont zulke belangrijke indicatoren:

  • Bilirubin;
  • ALT, AST;
  • Alkalische fosfatase;
  • Thymol-test;
  • Haptoglobin;
  • C-reactief proteïne;
  • Eiwit;
  • Ureum;
  • Creatinine.

Een hoog ALT- en AST-niveau duidt dus op disfunctie van het hepatobiliaire systeem van het lichaam. Hoge bilirubine verklaart de oorsprong van geelzucht. De aanwezigheid van een tumor en metastase in de lever wordt aangegeven door een afwijking van de norm van zo'n indicator als haptoglobine. Leverfalen wordt bepaald door een hoog niveau (meer dan vijf) van een thymoltest.

Onder instrumentele onderzoeksmethoden gebruiken artsen echografie, computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming. Bij deze geneesmiddelen zien levermetastasen eruit als kleine solitaire afzettingen. Als een dergelijke tumor wordt vermoed, voeren specialisten meestal computertomografie uit. Deze methode is het meest informatief en veilig. Een momentopname laat de lever zien als een vergroot knooporgaan.

Als de patiënt tekenen van een oncologisch proces in de klier heeft uitgesproken, beslissen de artsen over een directe punctiebiopsie. Alleen histologisch onderzoek van een weefselmonster kan het probleem nauwkeurig bepalen. De bemonsteringsprocedure wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving, zodat de patiënt geen pijn ervaart. Soms wordt laparoscopie uitgevoerd om levermetastasen te detecteren. De arts kan dus onmiddellijk na de diagnose met de operatie beginnen. Metastasen kunnen immers verwijderd worden door resectie en knippen.

Behandeling van levermetastasen

Leveruitzaaiingen zijn moeilijk te behandelen. Maar therapie moet noodzakelijkerwijs worden uitgevoerd. Kankertherapie moet onmiddellijk na de diagnose worden gestart. Bij uitzaaiing is chemotherapie een voorwaarde voor de behandeling van een patiënt. In dergelijke gevallen worden cytostatica voorgeschreven: 5-fluorouracil, cisplastine, cyclofsofamide. De keuze voor een specifiek medicijn hangt volledig af van de parameters van de primaire tumor. En alleen de arts bepaalt de duur van een chemokuur.

Behandeling van levermetastasen met radiotherapie geeft goede resultaten. De dosis straling die aan het aangetaste orgaan wordt afgegeven, wordt voor elke patiënt afzonderlijk bepaald. Chemotherapie en radiotherapie werken goed samen. Chemotherapie kan de omvang van de primaire tumor verminderen en de ontwikkeling van kanker stoppen. Dit verlengt de levensduur van de patiënt. Radiotherapie dooft pijn en andere symptomen, maar verlengt het leven niet. Enkele metastasen kunnen met resectie worden behandeld.

Secundaire en primaire levertumoren voeden zich met bloed uit de leverslagader. Soms neemt de poortader ook deel aan voeding. In dit opzicht dienen artsen vaak cytostatica rechtstreeks toe aan de ader slagader. De aanwezigheid van metastase impliceert de verplichte verwijdering van de galblaas. Chemotherapie voor primaire kanker van het rectum of de dikke darm geeft positievere voorspellingen. De levensverwachting van patiënten neemt dus toe tot 26 maanden. Levertransplantatie wordt vrij zelden uitgevoerd omdat het vinden van een geschikte donor erg moeilijk is, maar er is geen tijd om te wachten. Bij resectie van enkele metastasen kan de chirurg besluiten een deel van het orgaan af te snijden.

Levensvoorspelling

De prognose van het leven van de patiënt hangt af van het aantal metastasen, de aard van de primaire tumor, de tijdigheid van de therapie. Gemiddeld sterft de dood een jaar na de detectie van levermetastasen. Een tumor van het rectum en de dikke darm heeft een positievere prognose. Dus na een darmresectie kan de patiënt nog 12-18 maanden leven met uitzaaiingen. Als het meeste leverweefsel wordt vervangen door bindweefsel, knopen, metastasen, is de prognose extreem slecht. Dodelijke afloop treedt snel op. Uitzaaiingen verspreiden zich immers pas in het laatste stadium van kanker.

Dieetvoeding voor levermetastase

In combinatie met medicamenteuze therapie is het belangrijk dat de patiënt een dieet volgt. Het dieet moet dus zo verzadigd mogelijk zijn met vitamines, in evenwicht zijn. De patiënt moet dagelijks verse, vezelrijke groenten eten. Bij levermetastasen wordt het voedsel verdeeld in meerdere maaltijden per dag. Alle gerechten mogen alleen worden gekookt, gebakken of gestoomd. Gefrituurd voedsel is ten strengste verboden..

Het dieet van de patiënt moet bestaan ​​uit dergelijke producten:

  • Grijs brood;
  • Granen, granen;
  • Pasta van harde tarwe;
  • Vetarme soepen, bouillons, borsjt;
  • Verse bessen en fruit;
  • Dieetsoorten vlees;
  • Vetarme zeevruchten;
  • Kissel
  • Kruidenthee;
  • Melkproducten.

Gevaarlijk voedsel is volledig uitgesloten van de voeding. Dit zijn ingeblikt voedsel, kruiden, smaakmakers, marinades. Ook verboden zijn vers brood, vet vlees en vis, peulvruchten, een grote hoeveelheid zout en suiker, alcohol, chocolade, gebakken kippeneieren. Artsen raden aan om een ​​mediterraan dieet te volgen, dat helpt om de lever niet te belasten, en het lichaam helpt de pathologie te bestrijden. In de meeste gevallen is het onmogelijk om een ​​patiënt van levermetastasen te genezen en te bevrijden. Maar met de juiste therapie kunt u de levensduur van de patiënt enigszins verlengen.

Diagnose en chirurgische behandeling van uitgezaaide leverlaesies

Achtergrond.

De eerste ingreep voor een tumor van de linker lob van de lever werd in 1887 uitgevoerd door de Duitse chirurg Karl Langenbusch. Tegelijkertijd werden pas in de jaren 70-80 van de vorige eeuw reguliere electieve chirurgische ingrepen op de lever voor uitzaaiingen van kwaadaardige tumoren uitgevoerd.

Dit kwam door verschillende factoren. In deze periode stapte de ervaring met conservatieve behandeling van levermetastasen van verschillende oorsprong op, wat getuigde van de onbevredigende resultaten van verschillende varianten van geïsoleerde chemotherapeutische en stralingsblootstelling.

Tegelijkertijd wees een analyse van de resultaten van leverresecties op de mogelijkheid van een significante verlenging van het leven bij een aantal oncologische ziekten die gepaard gaan met levermetastasen.

De eerste klinische classificaties van levermetastasen werden voorgesteld door Pettavel (1978), Taylor (1981) en Gennari (1982, 1985).

Enkele metastase, die niet meer dan 25% van het levervolume beslaat, wordt verwezen naar stadium I van uitgezaaide leverschade, meervoudige en bilobaire metastasen van niet meer dan 25% naar stadium II, evenals enkele metastase met een volume van 25 tot 50%, en meervoudige en bilobaire metastasen van stadium III metastasen met een volume van 25-50%, evenals metastasen met een totaal volume van meer dan 50% (5,6).

In de afgelopen jaren, met colorectale metastasen in de lever, is de door Iwatsuki S.C. voorgestelde mTNM-classificatie vaker gebruikt. et al. in 1986.

In onze praktijk geven we de voorkeur aan de mTNM-classificatie, waardoor we de fase van het proces en de prognose nauwkeuriger kunnen beoordelen. Er is nog steeds geen enkele classificatie van niet-colorectale metastasen, in deze gevallen is het raadzaam om de Gennari-classificatie te gebruiken.

Een uniforme classificatiebenadering is cruciaal voor het vergelijken van behandelresultaten in verschillende klinieken. De eerste werken die gegevens over de behandeling van uitgezaaide leverkanker samenvatten, werden gepresenteerd door Adson M.A., van Heerden J.A. (1980) en Foster G.H., LundyJ. (1981).

Etiologie en pathogenese.

Met uitzaaiing van kwaadaardige tumoren van verschillende lokalisatie wordt de lever het vaakst aangetast. Volgens sectiegegevens worden levermetastasen gedetecteerd bij 36% van de patiënten met maligne tumoren (Foster G.H., Lundy J., 1981).

De meest voorkomende primaire brandpunten in dit geval zijn tumoren van de dikke darm en dunne darm, maag, alvleesklier en geslachtsorganen. Minder vaak metastaseren kwaadaardige tumoren van de nieren, prostaat, longen, huid, weke delen, botten en hersenen naar de lever. De meest gebruikelijke routes voor kwaadaardige cellen zijn lymfogeen en hematogeen..

In dit opzicht zijn ablastische chirurgie voor primaire tumoren (lymfadenectomie, voorlopige afbinding van bloedvaten die het verwijderde orgaan voeden), evenals systemische chemotherapie na radicale chirurgie van groot belang..

De groeisnelheid van metastasen wordt voornamelijk bepaald door de biologie van de primaire tumor, evenals door de toestand van het immuunsysteem van de patiënt.

Talrijke studies hebben aangetoond dat metastasen voornamelijk arteriële bloedtoevoer hebben, neoangiogenese induceren met de vorming van pathologische vaten.

De snelle groei van metastasen met het oog op het actieve metabolisme en de deling van tumorcellen leidt tot ischemie in de centrale delen van de knooppunten met daaropvolgende necrose.

De verhouding tussen groeiprocessen, necrose en de perifocale reactie van een gezond leverparenchym veroorzaakt een verscheidenheid aan semiotiek van metastatische formaties, volgens echografie (echografie), computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).

De verdubbelingstijd voor uitzaaiingen van colorectale kanker in de lever is van 50 tot 112 dagen, waarbij de meeste MTS wordt gedetecteerd op 1 cm3 (10 miljard cellen). Dus als het volume van de focus 1 mm3 is, kan het theoretisch na 10 maanden worden gedetecteerd (Bozzetti F. et at., 1987).

Diagnose van levermetastasen.

Bij het identificeren van foci in de lever, moet in gedachten worden gehouden dat het in 95% van de gevallen van tumorbeschadiging van de lever metastatisch is. Deze regel is voornamelijk van toepassing op Europese landen. In de landen van het zuidoosten is de primaire pathologie primaire leverkanker..

Oncologische alertheid is vooral belangrijk bij patiënten die eerder zijn geopereerd voor maligne tumoren. Regelmatige dynamische onderzoeken in risicogroepen kunnen metastasen in de vroege stadia detecteren, wat de behandelresultaten beïnvloedt.

Diagnose van metastasen omvat de verplichte implementatie van een uitgebreid echografisch onderzoek, spiraal-computertomografie (CT), evenals de bepaling van het niveau van tumormarkers.

Voor colorectale uitzaaiingen met echografie is een kenmerkend symptoom het runderoogsymptoom en de aanwezigheid van verkalking (Fig. 1), met SKT - ongelijkheid en heterogeniteit van contrast en het verschijnen van een hypercontrastrand in de arteriële fase (Fig. 2). Metastasen van eierstokkanker en baarmoederkanker kunnen een solide cystische structuur hebben (afb.3).

Metastasen zijn goed gevasculariseerd, wat wordt bevestigd door CT, angiografie (Fig. 4) en kleur duplex mapping (Fig. 5). Diagnoseproblemen ontstaan ​​bij kleine hyper- en hypoechoïsche uitzaaiingen, wanneer ze moeten worden onderscheiden met hemangiomen, cysten en leverabcessen.

In deze situatie is het raadzaam om een ​​leverbiopsie uit te voeren, de gevoeligheid van deze laatste met MTS is volgens onze gegevens 94,2%, specificiteit 100%, algehele nauwkeurigheid 94,4%.

Afb. 1. Echobeeld met MTS-dikkedarmkanker

Afb. 2. SKT. Arteriële fase. Leveruitzaaiingen



Afb. 3. SKT voor metastasen met een vaste cystische structuur

Afb. 4. Lithografisch beeld van MTS in de lever

Afb. 5. Kleur duplex toewijzing. MTS in de lever

Om metastatische laesies van het skelet uit te sluiten, wordt skeletscintigrafie uitgevoerd, worden de longen en het maagdarmkanaal in detail onderzocht. Bij eerdere interventies op het rectum is computertomografie van de bekkenorganen geïndiceerd om lokaal recidief uit te sluiten.

Met een enorme unibar uitgezaaide leverlaesie in de preoperatieve periode zijn chemo-embolisatie en portale embolisatie van de aangetaste lob mogelijk om de regeneratie van het niet-aangedane deel van de lever te stimuleren.

Principes van chirurgische behandeling.

De resecteerbaarheid van levermetastasen varieert volgens verschillende auteurs van 25% tot 30% (August D.A. et al., 1985). In de meeste gevallen zijn indicaties voor leverresectie metastasen van colorectale kanker, minder vaak kwaadaardige tumoren van de dunne darm, nieren, bijnieren, maag, borstklieren, baarmoeder, eierstokken, pancreas en melanoom (Iwatsuki S. et al., 1989).

Contra-indicatie voor chirurgie is de aanwezigheid van extrahepatische metastasen op afstand. Tegelijkertijd, wanneer organen zoals het diafragma, de bijnier en de nieren bij het proces betrokken zijn, is het mogelijk om gecombineerde operaties uit te voeren.

Andere noodzakelijke voorwaarden voor leverresectie vanwege de metastatische laesie zijn radicale verwijdering van de primaire laesie, evenals voldoende functionele reserves van de resterende lever.

De resectieoptie wordt bepaald door de grootte, locatie en het aantal uitgezaaide knopen, hun verhouding tot de buisvormige structuren van de lever.

Niet-anatomische leverresecties worden uitgevoerd met oppervlakkig "gemakkelijk toegankelijke" metastasen die niet groter zijn dan 5 cm. Met diep gelegen metastasen die groter zijn dan 5 cm, zijn standaard anatomische leverresecties noodzakelijk (afb. 6).

Segmentectomieën in verschillende combinaties worden uitgevoerd in het geval van levercirrose, wanneer operaties met een groter volume niet worden verdragen of in geval van geïsoleerde schade aan leversegmenten. Radical moet worden overwogen bij die operaties waarbij de resectie wordt uitgevoerd op een afstand van ten minste 1,0 cm van de zichtbare randen van de tumor.

Afb. 6. Standaard anatomische resectie van de lever (tijd van operatie)

Chirurgische hoogtepunten.

De operatie wordt uitgevoerd vanuit standaard J- of T-vormige toegang. Bij operaties voor gemetastaseerde leverschade is een grondige herziening van de buikorganen en retroperitoneale ruimte allereerst nodig om metastasen op afstand en lokaal recidief van de primaire tumor uit te sluiten.

Afb. 7. IOUS met MTS in de lever

Na een visuele en palpatiebeoordeling van de lever is een intraoperatief echografisch onderzoek (IOUS) verplicht. Met IOUS kunt u kleine (minder dan 1,0 cm) diepe uitzaaiingen identificeren die niet vóór de operatie werden gedetecteerd, wat in 10-15% van de gevallen ertoe leidt dat het eerder geplande operatieplan moet worden gewijzigd (Fig. 7).

Een belangrijke fase is lymfadenectomie van het hepatoduodenale ligament. De verdere stadia van de operatie zijn afhankelijk van de variant van de uitgevoerde leverresectie en verschillen weinig van die bij operaties voor leverlaesies met een andere oorsprong..

Het gebruik van atraumatische vaatchirurgische techniek, voorlopige vasculaire isolatie van het verwijderde deel van de lever, het gebruik van cavitatie ultrasone chirurgische aspirator, verbeterde argoncoagulatie en filmvormende kleefmiddelsamenstellingen verminderden de hoeveelheid intraoperatief bloedverlies en het risico van chirurgische ingreep aanzienlijk.

De operatie eindigt met een controle van de lever en drainage van de buikholte. Na het verkrijgen van de gegevens van een histologisch onderzoek wordt eindelijk het stadium van metastatische leverschade vastgesteld, dat de prognose van de ziekte en de behoefte aan een of andere variant van gecombineerde behandeling bepaalt.

Kenmerken van postoperatief beheer.

In de eerste uren na de operatie wordt de continue bewaking van de belangrijkste vitale functies (druk, pols, bloedverzadiging, CVP, KShchS, hemoglobine en hematocriet, urinediurese) uitgevoerd, wordt de ontlading gecontroleerd door drains.

Bijzonder belang wordt gehecht aan vroege extubatie van patiënten, evenwichtige parenterale en enterale voeding. Bij grootschalige resecties van de lever wordt een significante afname van de synthetische leverfunctie opgemerkt, in verband waarmee correctie van hypoalbuminemie, transfusie van colloïdale en kristalloïde oplossingen, evenals aminozuren en vitamines nodig zijn.

Van het grootste belang is regelmatig echografisch onderzoek van de buik- en pleuraholten met als doel vroegtijdige opsporing van vochtophopingen in het operatiegebied. Bij aanzienlijke vochtophopingen worden punctie en evacuatie van de inhoud uitgevoerd onder echografie, gevolgd door bacteriologisch onderzoek.

Drainage uit de buikholte wordt in de regel op de 5-7e dag verwijderd. Bij een gunstig verloop worden patiënten op de 2-3e dag na de operatie overgebracht van de intensive care naar een reguliere afdeling en worden ze op de 14-17e dag uit het ziekenhuis ontslagen.

Vóór ontslag bij patiënten na leverresectie voor metastatische laesie, wordt noodzakelijkerwijs het niveau van een specifieke tumormarker specifiek voor een bepaalde pathologie bepaald, wat belangrijk is voor daaropvolgende dynamische observatie.

De patiënten worden regelmatig onderzocht gedurende de eerste 2 jaar na de interventie, 1 keer in 3 maanden. Bij gemetastaseerde leverlaesies van stadium III - IVA is systemische chemotherapie verplicht.

Onmiddellijke vooruitzichten voor de ontwikkeling van chirurgie van levermetastasen.

De frequentie van postoperatieve complicaties is 19 tot 43%. Postoperatieve sterfte varieert van 4 tot 7%. Bovendien is de mortaliteit bij patiënten met gelijktijdige cirrose 37%, terwijl bij afwezigheid van cirrose - 2% (Iwatsuki S. et al., 1989).

De gemiddelde levensverwachting voor gemetastaseerde leverschade zonder behandeling is 6 maanden. Systemische chemotherapie verhoogt de levensverwachting tot 9-12 maanden.

Een opvallend contrast zijn de resultaten van chirurgische behandelingen. Levensverwachting van 1 tot 5 jaar na operatie voor uitzaaiingen van colorectale kanker is 90%, 69%, 52%, 40% en 37%.

Bijna zoveel patiënten leven, geopereerd voor uitzaaiingen uit andere primaire bronnen: 75%, 54%, 47%, 38% en 20%. Het verschil in levensverwachting is niet statistisch significant (Iwatsuki S. et al., 1989).

De levensverwachting na een operatie voor solitaire en meervoudige metastasen is niet significant verschillend, maar met een aantal metastasen van 4 of meer is deze aanzienlijk lager.

Bij het analyseren van de levensverwachting in colorectale metastasen afhankelijk van het stadium van de primaire tumor, werd een significant verschil tussen de groepen B en C volgens Duke en de afwezigheid van verschillen tussen C en D onthuld (metastasen synchroon met de primaire tumor in de lever).

Bovendien was de levensverwachting van 5 jaar in stadium B 36%, bij C - 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Statistisch significante verschillen in levensverwachting na chirurgie werden opgemerkt in verschillende stadia van uitgezaaide leverschade. In stadium I gedurende 3 jaar opereerde 73% van de patiënten voor metastasen van colorectale kanker levend, in stadium II - 60%, in stadium III - 29%.

Bij het vergelijken van de levensverwachting werden, afhankelijk van het volume van de operatie, slechtere resultaten waargenomen met verlengde hemihepatectomieën in vergelijking met lobectomieën met een lager volume en leverresecties. De levensverwachting na lobectomie, linkerzijdige laterale segmentectomie en marginale leverresecties was hetzelfde.

Dit komt doordat uitgebreide leverresecties worden uitgevoerd voor grote, centraal gelegen metastasen, terwijl marginale resecties voor kleine perifere laesies.

Tijdens systemische chemotherapie na resectie van de lever vóór het optreden van tekenen van terugval van de ziekte, werd een langer leven waargenomen dan bij de groep patiënten die het niet kregen.

De levensverwachting na resectie van de lever als gevolg van zijn metastatische laesie verschilt niet in verschillende leeftijdsgroepen en is ook niet afhankelijk van het geslacht. Levensverwachting zonder terugval van metastasen is 9-10 maanden, 46% van de patiënten die leverresectie ondergingen vanwege de metastatische laesie, leef 2 jaar zonder terugval, 3 jaar - 28%.

Alle patiënten met levermetastasen in stadium III hervallen binnen 2 jaar na resectie van de lever. Tegelijkertijd wordt recidief in stadium I opgemerkt bij slechts 28%. Gemiddeld zijn de tijdsintervallen tussen chirurgie en terugval in stadia I, II en III respectievelijk 15, 9 en 7 maanden.

In 39% van de gevallen is de plaats van herhaalde metastase de lever, in 17% - de longen, in 21% - het bekken, in 13% - retroperitoneale lymfeklieren, in 3,5% - de hersenen. Terugvallen komen het meest voor bij darmkanker (75%).

In sommige gevallen, zelfs na uitgebreide leverresecties, zijn resecties mogelijk met herhaalde metastase. In de afgelopen jaren is chirurgische behandeling van levermetastasen in toenemende mate gecombineerd met regionale chemotherapie, intraportale en intracraniële chemo-embolisatie, percutane alcoholisering, cryodestructuur en microgolf- en klein-gemetastaseerde laservernietiging, evenals immunomodulerende therapie.

Ondanks het grote aantal publicaties dat getuigt van de onbetwistbare effectiviteit van chirurgische behandeling van levermetastasen, is er nog steeds een mening onder artsen over het overlijden van de laesie en daarom wordt een aanzienlijk aantal patiënten niet doorverwezen naar gespecialiseerde hepatologische ziekenhuizen en centra.

De introductie van seminars over chirurgische hepatologie in de programma's van hogere medische instellingen, evenals faculteiten van voortgezette opleiding voor artsen van verschillende specialismen, zal de resultaten van behandeling van patiënten met kanker aanzienlijk verbeteren.

Veelbelovende onderzoeksgebieden liggen op het gebied van vroege diagnose van levermetastasen, de ontwikkeling van multimodale therapiemethoden, waaronder minimaal invasieve behandelmethoden van primaire en recidiverende levermetastasen..

Het is noodzakelijk om multicenter-onderzoeken uit te voeren volgens overeengekomen protocollen, alleen met deze aanpak kunnen we een optimaal algoritme ontwikkelen voor de behandeling van uitgezaaide leverschade.

Leveruitzaaiingen

Alle iLive-inhoud wordt gecontroleerd door medische experts om de best mogelijke nauwkeurigheid en consistentie met de feiten te garanderen..

We hebben strikte regels voor het kiezen van informatiebronnen en we verwijzen alleen naar gerenommeerde sites, academische onderzoeksinstituten en, indien mogelijk, bewezen medisch onderzoek. Houd er rekening mee dat de cijfers tussen haakjes ([1], [2], etc.) interactieve links zijn naar dergelijke onderzoeken..

Als u denkt dat een van onze materialen onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u het en drukt u op Ctrl + Enter.

De lever is de meest voorkomende lokalisatie van hematogene metastasen van tumoren, ongeacht of de primaire tumor wordt afgevoerd door het poortaderstelsel of andere aderen van de longcirculatie.

Leveruitzaaiingen zijn kenmerkend voor veel soorten kanker, vooral die welke afkomstig zijn uit het maagdarmkanaal, de borst, de longen en de alvleesklier. De eerste tekenen zijn meestal niet-specifiek (bijvoorbeeld gewichtsverlies, ongemak in het rechter bovenste kwadrant van de buik), maar soms vertonen ze symptomen van primaire kanker. Levermetastasen kunnen worden aangenomen bij patiënten met gewichtsverlies, hepatomegalie en in aanwezigheid van primaire tumoren met een verhoogd risico op levermetastase. De diagnose wordt meestal bevestigd door instrumentele onderzoeksmethoden, meestal echografie of spiraal CT met contrast. De behandeling omvat meestal palliatieve chemotherapie..

ICD-10-code

Epidemiologie

Levermetastasen worden gedetecteerd bij ongeveer een derde van de patiënten met kanker, en bij kanker van de maag, borst, longen en dikke darm worden ze waargenomen bij de helft van de patiënten. De volgende frequentie van uitzaaiingen naar de lever zijn kanker van de slokdarm, alvleesklier en melanoom. Levermetastasen van prostaat- en eierstokkanker zijn uiterst zeldzaam..

Gemetastaseerde leverkanker komt vaker voor dan primair en is soms de eerste klinische manifestatie van een kwaadaardige tumor in het maagdarmkanaal, de borstklier, de long of de alvleesklier.

Pathogenese

Leverinvasie door het binnendringen van kwaadaardige tumoren van naburige organen, retrograde metastase langs de lymfewegen en verspreiding langs de bloedvaten is relatief zeldzaam.

Portaalembolieën komen de lever binnen via kwaadaardige tumoren van de poortaderbekkenorganen. Soms kunnen primaire tumoren van de baarmoeder en eierstokken, nieren, prostaat of blaas naburige weefsels aantasten, het bloed waaruit het poortaderstelsel stroomt, wat kan leiden tot embolische levermetastasen; levermetastasen van deze organen zijn echter uiterst zeldzaam..

Metastatisch zaaien door de leverslagader, die blijkbaar vaak voorkomt, is moeilijk histologisch vast te stellen, aangezien het beeld hetzelfde is als bij intrahepatische metastase.

Macroscopisch beeld

De mate van leverschade kan variëren. Het is mogelijk om slechts microscopisch 1-2 knooppunten of een aanzienlijk vergrote lever te detecteren, "gevuld" met uitzaaiingen. Vaak is de levermassa 5000 g. Een geval wordt beschreven wanneer de door metastasen aangetaste levermassa 21.500 g was. Metastasen hebben meestal een witte kleur en duidelijke grenzen. De consistentie van de tumor hangt af van de verhouding van het volume van tumorcellen en fibreus stroma. Soms wordt verzachting van het centrale deel van de tumor, de necrose en de hemorragische impregnering opgemerkt. Centrale necrose van metastatische knooppunten is een gevolg van onvoldoende bloedtoevoer; het leidt tot het verschijnen van intrekkingen op het oppervlak van de lever. Over metastatische knooppunten aan de periferie ontwikkelt zich vaak perihepatitis. De knooppunten worden soms omgeven door een zone met veneuze hyperemie. Vaak is er een invasie van de poortader. Slagaders worden zelden aangetast door tumorstolsels, hoewel ze mogelijk omgeven zijn door kwaadaardig weefsel..

Tumorcellen metastaseren snel met de betrokkenheid van grote delen van de lever, zowel langs de perovasculaire lymfatische paden als langs de takken van de poortader.

Angiografische resultaten geven aan dat, in tegenstelling tot hepatocellulair carcinoom, de arteriële bloedtoevoer naar levermetastasen slecht tot uitdrukking komt. Dit geldt vooral voor uitzaaiingen van primaire tumoren van het maagdarmkanaal.

Histologisch onderzoek

Levermetastasen kunnen dezelfde histologische structuur hebben als de primaire tumor. Dit is echter niet de regel; vaak is de primaire focus een sterk gedifferentieerde tumor, terwijl de levermetastasen zo slecht gedifferentieerd kunnen zijn dat het onmogelijk is hun oorsprong vast te stellen met behulp van histologisch onderzoek.

Symptomen van levermetastasen

Vroege metastasen in de lever kunnen asymptomatisch zijn. In het begin verschijnen meestal niet-specifieke symptomen (bijvoorbeeld gewichtsverlies, anorexia, koorts). De lever kan vergroot, dicht en pijnlijk zijn; ernstige hepatomegalie met gemakkelijk voelbare knooppunten vertoont een progressieve laesie. Zeldzame, maar karakteristieke symptomen zijn het geruis van het peritoneum over de lever en pleuritis op de borst, pijn aan de rechterkant. Soms ontwikkelt zich splenomegalie, vooral in het geval van alvleesklierkanker. Verspreiding van een tumor met een laesie van het peritoneum kan ascites veroorzaken, maar geelzucht is meestal afwezig of slechts licht uitgedrukt als de tumor geen galwegobstructie veroorzaakt. In de terminale fase zijn progressieve geelzucht en hepatische encefalopathie voorbodes van de dood.

Het klinische beeld kan bestaan ​​uit symptomen van levermetastasen en symptomen van de primaire tumor.

Patiënten klagen over malaise, verhoogde vermoeidheid en gewichtsverlies. Het gevoel van volheid en zwaarte in de bovenbuik is te wijten aan een vergroting van de lever. Acute of paroxismale buikpijn is soms mogelijk, wat galkoliek simuleert. Koorts en zweten zijn mogelijk.

Bij een significante afname van het lichaamsgewicht zien patiënten er uitgeput uit, er wordt een toename van de buik opgemerkt. De lever kan normale maten hebben, maar soms wordt hij zo groot dat de contouren zichtbaar zijn in de bovenbuik. De metastatische knooppunten hebben een dichte consistentie, soms met navelstreng intrekkingen op het oppervlak. Boven hen is het geluid van wrijving te horen. Vanwege een slechte bloedtoevoer is arterieel geruis afwezig. Splenomegalie komt vaak voor, zelfs bij normale doorgankelijkheid van de poortader. Geelzucht is enigszins uitgedrukt of afwezig. Intense geelzucht duidt op een invasie van de grote galwegen.

Oedeem van de onderste ledematen en uitzetting van de aderen van de voorste buikwand duiden op compressie van de inferieure vena cava door de aangetaste lever.

De supraclaviculaire lymfeklieren aan de rechterkant kunnen worden aangetast.

Pleurale effusie samen met enkele andere lokale symptomen kan duiden op longmetastasen of de aanwezigheid van een primaire tumor in de long.

De ontwikkeling van ascites weerspiegelt de betrokkenheid van het buikvlies bij het proces en in sommige gevallen portale veneuze trombose. Door portale veneuze trombose en portale hypertensie kan bloeding optreden. Een zeldzame complicatie van levermetastasen bij borst-, colon- of kleincellige longkanker is de ontwikkeling van obstructieve geelzucht.

Metastasen zijn de meest voorkomende oorzaak van echte leververgroting..

Hypoglykemie is een zeldzaam symptoom van levermetastasen. De primaire tumor is in dit geval meestal sarcoom. In zeldzame gevallen kan een enorme tumorinfiltratie en een hartaanval van het leverparenchym leiden tot fulminant leverfalen.

Als kwaadaardige carcinoïde tumoren van de dunne darm en bronchiën gepaard gaan met vasomotorische stoornissen en stenose van de bronchus, dan worden altijd meerdere metastasen in de lever gedetecteerd.

Fecale verkleuring treedt alleen op bij volledige obstructie van de galwegen. Wanneer de primaire tumor in het spijsverteringskanaal is gelokaliseerd, kan ontlastingsanalyse voor occult bloed positief zijn..

Waar doet het pijn?

Welke zorgen?

Diagnose van levermetastasen

Bij vermoeden van levermetastasen worden meestal functionele levertesten uitgevoerd, maar meestal zijn ze niet specifiek voor deze pathologie. Kenmerkend is een vroege toename van alkalische fosfatase, gamma-glutamyltranspeptidase en soms - meer dan bij andere enzymen - LDP-spiegels van aminotransferasen. Instrumentele studies zijn behoorlijk gevoelig en specifiek. Echografie is meestal informatief, maar spiraal-CT met contrast levert vaak nauwkeurigere resultaten op. MRI is relatief nauwkeurig.

Een leverbiopsie geeft een definitieve diagnose en wordt uitgevoerd bij onvoldoende informatie van andere onderzoeken of, indien nodig, histologische verificatie (bijvoorbeeld het type levermetastasecellen) om een ​​behandelmethode te selecteren. Bij voorkeur wordt een biopsie uitgevoerd onder echografie of CT.

Biochemische parameters

Zelfs met een grote lever kan de functie blijven bestaan. Compressie van relatief kleine intrahepatische galkanalen gaat mogelijk niet gepaard met geelzucht. De uitstroom van gal kan worden uitgevoerd via onaangetaste kanalen. Een verhoging van de serumbilirubinespiegel boven 2 mg% (34 μmol / l) duidt op verminderde doorgankelijkheid van de grote galwegen in het gebied van de leverpoort.

De biochemische criteria voor leverschade door metastasen omvatten een toename van de activiteit van alkalische fosfatase of LDH. Misschien een toename van de activiteit van serumtransaminasen. Als de concentratie van bilirubine in serum, evenals de activiteit van alkalische fosfatase, LDH en transaminasen binnen normale limieten liggen, is de kans op afwezigheid van metastasen 98%.

De serumalbumine-concentratie is normaal of licht verlaagd. De serum globulinespiegels kunnen stijgen, soms aanzienlijk. Elektroforese kan een toename in alfa aantonen2- of y-globulines.

Bij sommige patiënten wordt carcino-embryonaal antigeen in serum gedetecteerd.

In ascitische vloeistof wordt het eiwitgehalte verhoogd, soms is er een carcino-embryonaal antigeen aanwezig; LDH-activiteit is 3 keer hoger dan die in serum.

Hematologische veranderingen

Heel vaak treedt neutrofiele leukocytose op, soms neemt het aantal leukocyten toe tot 40-50 • 10 9 / l. Milde bloedarmoede mogelijk.

Leverbiopsie

De diagnostische betekenis van een leverbiopsie neemt toe wanneer deze onder visuele controle wordt uitgevoerd met echografie, CT of peritoneoscopie. Tumorweefsel heeft een karakteristieke witte kleur en brosse consistentie. Als u geen kolom met tumorweefsel kunt krijgen, moet u een bloedstolsel of afval onderzoeken op de aanwezigheid van tumorcellen. Zelfs als de tumorcellen niet konden worden opgezogen, duidt de detectie van prolifererende en pathologische galkanalen en neutrofielen in de oedemateuze poortkanalen, evenals focale dilatatie van sinusoïden, op de aanwezigheid van metastasen in aangrenzende gebieden.

Een histologisch onderzoek van de medicijnen maakt het niet altijd mogelijk om de lokalisatie van de primaire tumor vast te stellen, vooral niet bij ernstige anaplasie van metastasen. Cytologisch onderzoek van afdrukken met aangezogen vloeistof en biopsiemonsters kan de diagnostische waarde van de methode enigszins verhogen.

Histochemische kleuring is vooral belangrijk tijdens cytologisch onderzoek en de kleine omvang van het resulterende weefselmonster. Monoklonale antilichamen, in het bijzonder HEPPARI, die reageren met hepatocyten maar niet met galwegepitheel en niet-parenchymale levercellen, maken het mogelijk om primaire leverkanker te onderscheiden van metastatisch.

De kans op het detecteren van metastasen met een punctiebiopsie van de lever is groter met een significante tumormassa, een grote leveromvang en de aanwezigheid van voelbare knooppunten.

Röntgenonderzoek

Onderzoeksradiografie van de buik toont een toename van de leveromvang. Het diafragma kan omhoog worden gebracht en heeft ongelijkmatige contouren. Verkalking van primaire kanker of hemangiomen en metastasen van kanker van de dikke darm, borst, schildklier en bronchiën wordt zelden waargenomen.

Röntgenfoto van de borst kan gelijktijdige longmetastasen onthullen.

Een röntgencontraststudie van het bovenste maagdarmkanaal met barium maakt visualisatie van spataderen van de slokdarm, verplaatsing van de maag naar links en stijfheid van mindere kromming mogelijk. Irrigoscopie onthult de verzakking van de leverhoek en de transversale dikke darm.

Scannen

Bij het scannen worden meestal laesies met een diameter van meer dan 2 cm onthuld.Het is belangrijk om de grootte van de tumorknopen, hun aantal en locatie vast te stellen, wat nodig is om de mogelijkheid van leverresectie te beoordelen en de patiënt te controleren.

Echografie is een eenvoudige, effectieve diagnosemethode waarvoor geen hoge kosten nodig zijn. Echografische metastasen zien eruit als echogene brandpunten. Intraoperatieve echografie is vooral effectief voor het diagnosticeren van levermetastasen..

Bij hypertensie zien metastasen eruit als foci met een lage absorptie van straling. Uitzaaiingen van de dikke darm hebben meestal een groot avasculair centrum met de ophoping van contrastmiddel rond de periferie in de vorm van een ring. Bij ongeveer 29% van de patiënten die resectie van de karteldarmkanker ondergingen, onthult CT latente levermetastasen. De vertraagde ophoping van contrastmedium verhoogt de detectiefrequentie van metastasen. CT wordt ook gebruikt met contrasterende jodolipol..

MRI in T1-modus is de beste methode voor het opsporen van uitzaaiingen van leverkanker in de dikke darm. T2-gewogen afbeeldingen onthullen oedeem van gebieden van leverweefsel grenzend aan de brandpunten van metastasen.

MRI met de introductie van ijzeroxide of gadolinium is gevoeliger. Duplex Doppler-echografie in kleur laat een minder uitgesproken stasis in de poortader zien dan bij cirrose en portale hypertensie.

Diagnostische problemen

Bij een patiënt met een gediagnosticeerde primaire tumor en vermoedelijke levermetastase is het meestal niet mogelijk om de aanwezigheid van metastasen te bevestigen op basis van klinische gegevens. Mogelijke metastatische leverschade wordt aangegeven door een toename van serumbilirubine, serumtransaminase-activiteit en alkalische fosfatase. Een leveraspiratiebiopsie, scanning en peritoneoscopie worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen..

Een ander diagnostisch probleem, dat in de regel van puur wetenschappelijk belang is, is de onbekende locatie van de primaire tumor bij gediagnosticeerde metastatische leverschade. De primaire tumor kan borstkanker, schildklierkanker en longkanker zijn. Positieve resultaten van fecaal occult bloedonderzoek duiden op tumorlokalisatie in het maagdarmkanaal. Indicaties van een voorgeschiedenis van verwijderde huidtumoren en de aanwezigheid van naevi suggereren melanoom. Vermoeden van kanker van het alvleesklierstelsel vereist de noodzaak van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie. Doorgaans kunnen de resultaten van een punctiebiopsie van de lever de lokalisatie van de primaire tumor vaststellen. Soms onthult een biopsie echter alleen plaveisel, scirrhous, cilindrische of anaplastische cellen, maar de locatie van de primaire focus blijft onbekend..

Wat je moet onderzoeken?

Hoe te onderzoeken?

Welke tests zijn nodig?

Met wie contact opnemen?

Behandeling van levermetastasen

De behandeling hangt af van de mate van metastase. Bij enkelvoudige of meervoudige metastasen bij dikkedarmkanker kan resectie het leven van de patiënt verlengen. Afhankelijk van de kenmerken van de primaire tumor kan algemene chemotherapie de tumor verminderen en het leven verlengen, maar leidt niet tot herstel; intra-arteriële chemotherapie behaalt soms dezelfde resultaten met minder of minder ernstige systemische bijwerkingen. Bestralingstherapie van de lever verlicht soms pijn bij veel voorkomende metastasen, maar verlengt het leven niet. Een veel voorkomende ziekte is dodelijk, dus de beste tactiek in dit geval is een palliatieve behandeling van de patiënt en hulp aan het gezin.

De resultaten van de behandeling blijven onbevredigend. Bij patiënten met een gunstigere prognose zonder behandeling (bijvoorbeeld bij patiënten met dikkedarmkanker met levermetastasen) verbetert het met specifieke behandeling.De meeste gepubliceerde resultaten werden verkregen in ongecontroleerde studies. Desalniettemin moet de behandeling in alle gevallen worden uitgevoerd om de patiënten en hun familieleden geen hoop te ontnemen. Er wordt gekozen voor de behandelmethode die de tumorgroei met de minste bijwerkingen waarschijnlijk vertraagt..

Combinatietherapie wordt uitgevoerd met 5-fluorouracil en mitoxantron in combinatie met methotrexaat en lomustine. Het gaat gepaard met ernstige bijwerkingen en er zijn geen resultaten van gecontroleerde onderzoeken. De beste behandelresultaten worden waargenomen bij uitzaaiingen van borstkanker..

Metastasen zijn resistent tegen bestralingstherapie. Bij het carcinoïdesyndroom is chirurgische ingreep geïndiceerd, wat gepaard gaat met een hoog risico. Tegelijkertijd worden metastatische knooppunten vrij gemakkelijk gepeld. Blijkbaar verdient embolisatie van de leverslagadertakken die de tumorknopen voeden meer de voorkeur. Bij uitzaaiingen van andere tumoren nemen ze ook hun toevlucht tot embolisatie van de bloedvaten met gelatineschuim.

De introductie van chemotherapie in de leverslagader

Primaire en secundaire levertumoren worden voornamelijk via de leverslagader van bloed voorzien, hoewel ook de poortader hierin een kleine rol speelt. Cytostatica kunnen op de tumor worden gericht door katheterisatie van de leverslagader. Een katheter wordt meestal in de leverslagader geplaatst en wordt via de gastroduodenale slagader ingebracht. De galblaas wordt verwijderd. Als chemotherapeutisch medicijn wordt meestal phloxuridine gebruikt, waarvan 80-95% wordt opgenomen tijdens de eerste passage door de lever. Het wordt gedurende 2 weken geleidelijk maandelijks maandelijks met een implanteerbare zetgroep toegediend..

Deze behandeling leidt tot tumorregressie bij 20% van de patiënten en verlicht de aandoening bij 50%. Bij darm- en endeldarmkanker steeg de levensverwachting met een dergelijke behandeling tot 26 maanden vergeleken met 8 maanden in de controlegroep. Volgens één onderzoek waren de resultaten van regionale chemotherapie beter dan de resultaten van systemische therapie. In een ander onderzoek, toen chemotherapie werd toegediend via de leverslagader, werd verbetering bereikt bij 35 van de 69 patiënten, de aandoening veranderde niet bij 9 en tumorprogressie werd waargenomen bij 25.

Complicaties waren onder meer sepsis en katheterdisfunctie, maagzweren, chemische cholecystitis en hepatitis en scleroserende cholangitis.

Perfusie van geneesmiddelen door de leverslagader kan worden gebruikt als aanvullende behandeling na resectie van de lever.

Er is een rapport over de combinatie van cryotherapie met regionale perfusie van cytostatica via de leverslagader.

Interstitiële laserfotocoagulatie werd ook uitgevoerd onder echografische begeleiding. CT-scan toonde een afname van 50% van het tumorvolume.

Verwijdering van uitzaaiingen van darmkanker

Gemetastaseerde tumoren groeien langzaam, kunnen enkelvoudig zijn, de meeste zijn subcapsulair gelokaliseerd. Resectie van het aangetaste levergebied kan worden uitgevoerd bij 5-10% van de patiënten. Voorafgaand aan de operatie wordt een leverscan uitgevoerd. CT is zeer gevoelig tijdens arteriële portografie. Een intraoperatieve echografie is ook nodig. Resectie van de lever is aangewezen in die gevallen waarin het niet meer dan vier metastasen heeft en er geen schade is aan andere organen en ernstige bijkomende ziekten. Voor elke vierde patiënt tijdens de operatie is het noodzakelijk om het geschatte resectievolume te verhogen en voor elke achtste - om het te verlaten. Lobectomie of segmentectomie wordt meestal uitgevoerd..

In een multicenteronderzoek met 607 patiënten met uitgesneden uitzaaiingen werd bij 43% van de patiënten een terugval van levermetastasen waargenomen en bij 31% een terugval van longmetastasen. Bij 36% van de patiënten werd in het eerste jaar een terugval vastgesteld. Zonder tekenen van recidief van de tumor werd door 25% van de patiënten een periode van 5 jaar ervaren. In een ander onderzoek was de 10-jaarsoverleving vrij hoog met 21%. Als de concentratie carcino-embryonaal antigeen in het serum van patiënten niet hoger was dan 200 ng / ml, was de grens van de resectie niet minder dan 1 cm van de tumor en was de massa van het uitgesneden leverweefsel minder dan 1000 g, de 5-jaarsoverleving zonder bewijs van terugval was meer dan 50%. Een verhoogd risico op terugval wordt opgemerkt in die gevallen waarin het tijdens resectie niet mogelijk is om op voldoende afstand van de tumor terug te trekken en wanneer metastasen in beide lobben zijn gelokaliseerd. In een onderzoek onder 150 patiënten zorgde leverresectie (46% van de patiënten) voor een stijging van de levensverwachting tot gemiddeld 37 maanden, na "niet-radicale" resectie (12% van de patiënten) was de levensverwachting 21,2 maanden en voor niet-resecteerbare tumoren (42% van de patiënten) ) - 16,5 maanden.

Voor een definitieve beoordeling van de effectiviteit van chirurgische behandeling van levermetastasen zijn echter gecontroleerde onderzoeken nodig.

Levertransplantatie

Overleving na twee jaar na levertransplantatie met uitgezaaide kanker is gemiddeld slechts 6%.

Effectiever was levertransplantatie bij patiënten met endocriene pancreastumoren en levermetastasen, op voorwaarde dat ook de primaire tumor werd verwijderd.

Voorspelling

De prognose hangt af van de locatie van de primaire tumor en de mate van maligniteit. Over het algemeen sterven patiënten binnen een jaar na de detectie van levermetastasen. Een relatief gunstigere prognose wordt waargenomen bij tumoren van het rectum en de dikke darm. De gemiddelde levensverwachting van patiënten met levermetastasen na resectie van de dikke darm is 12 ± 8 maanden.