AUTOIMMUNE HEPATITIS Klinische varianten. Behandelingsprincipes

De pathogenese van hypertensie is ingewikkeld. Aangenomen wordt dat dit de reactie is van een genetisch vatbaar organisme op een extern agens, wat het startpunt is bij de ontwikkeling van auto-immuunprocessen die progressieve inflammatoire necrotische veranderingen veroorzaken

De pathogenese van hypertensie is ingewikkeld. Aangenomen wordt dat dit de reactie is van een genetisch vatbaar organisme op een extern agens, wat het startpunt is bij de ontwikkeling van auto-immuunprocessen die progressieve inflammatoire necrotische veranderingen veroorzaken, wat leidt tot fibrose en levercirrose (CP). In veel onderzoeken is een genetisch bepaalde aanleg voor deze ziekte vastgesteld. Het is bewezen dat de meeste patiënten met AH een fenotype hebben voor de antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex HLA-B8, HLA-DR4, DR3 en DR52a. De startstof is nog onbekend, maar er is enig bewijs voor de rol van hepatitis-virussen [31, 26], mazelen [27], Epstein-Barr-virus [32] en interferon (IFN) [14] als initiatiefnemers voor het ontstaan ​​van hypertensie.

Auto-immuunhepatitis (AH) is een chronische ontstekingsziekte van de lever met onbekende etiologie, gekenmerkt door bepaalde laboratorium-, klinische en histologische symptomen. Meestal zijn jonge vrouwen ziek

AH is een progressieve leverontsteking, gekenmerkt door de aanwezigheid van necrose in de periportale, septale zones (stapnecrose) of, meer in het algemeen, lobulaire hepatitis (LH), hypergammaglobulinemie en auto-antilichamen in het bloedserum [7]. De portale leverkanalen op biopsiemonsters blijken te zijn uitgebreid met de opeenhoping van uitgebreide infiltraten erin, die een verschillende cellulaire samenstelling hebben: lymfocyten, macrofagen, plasmacellen. LH - lobulaire hepatitis, wanneer necrose wordt gedetecteerd in de tweede en derde zone van de acini, en intralobulaire lymfoïde celinfiltratie wordt gedetecteerd, die veel uitgesprokener is dan infiltratie van het poortkanaal. LH maakt deel uit van het histologische beeld van hypertensie als het gelijktijdig wordt gedetecteerd met periportale hepatitis. Volgens het histologische beeld kan hypertensie, naast het bovenstaande, wijzen op de aanwezigheid van meerkernige hepatocyten [2].

Ten slotte kan het beeld van fibrose tot op zekere hoogte aanwezig zijn, zelfs met een matige mate van hypertensie-activiteit, en in gevorderde gevallen, vooral bij gebrek aan effectieve therapie, overbrugging van necrose en, ten slotte, CP.

Hoewel het histologische beeld bij hypertensie zeer karakteristiek is, is het niet specifiek. Een onderscheidend kenmerk van hypertensie is de detectie van voornamelijk plasmacellen in biopsiespecimens, aangezien ernstige infiltratie in de poort, periportale zone, betrokkenheid van de leverkwabben bij het proces even kenmerkend zijn voor chronische virale hepatitis (CVH).

Een van de belangrijkste klinische kenmerken van hypertensie is de detectie van auto-antilichamen tegen de cellulaire en subcellulaire structuren van cellen van verschillende organen [22]. Een typische marker voor hypertensie zijn antilichamen tegen celkernen - ANA. Andere markers omvatten antilichamen tegen gladde spiercellen (SMA), antilichamen tegen microsomen van levercellen en glomerulaire epitheelcellen van de nieren (LKM), antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen (SLA), antilichamen tegen antigenen (cytokeratins 8, 18) van hepatocytenmembranen - LMA.

De klinische manifestaties van hypertensie zijn zeer divers [1, 3, 4]. Aan de ene kant treden asymptomatische vormen op wanneer per ongeluk een toename van ALT, AST wordt gedetecteerd, en aan de andere kant een acuut begin van de ziekte met een ernstig beloop, tot de ontwikkeling van fulminante hepatitis (FG).

Vaak begint de ziekte onmerkbaar met asthenovegetatieve manifestaties, pijn in het rechter hypochondrium, lichte geelzucht. Bij de meeste patiënten met hypertensie begint de ziekte echter acuut, zoals bij acute virale hepatitis (OVH), en na onderzoek van de patiënt onthult de arts eerst tekenen van chronische hepatitis (CG) - telangiëctasie, palmair erytheem, vergrote lever en milt, evenals veranderingen in bloedtesten - hypergammaglobulinemie, een toename van IgG, een afname van het totale eiwit, een sterke toename van ESR. Leukopenie en trombocytopenie worden waargenomen bij patiënten in de late stadia van de ziekte of met de ontwikkeling van hypersplenisme en portaal hypertensiesyndroom.

Wanneer hypertensie zich voor het eerst manifesteert door geelzucht, zoals bij ADH, moet u het onderscheiden van hepatitis A, B, E en vooral C, waarbij antilichamen in het bloedserum vrij lang na het begin van de ziekte kunnen verschijnen. Geelzucht bij patiënten met hypertensie kan in verschillende mate van ernst zijn, komt vaak voor in de late stadia van de ziekte, is met tussenpozen en neemt toe tijdens exacerbaties. Over het algemeen veranderen aminotransferasen bij de meeste patiënten het vaakst dan alkalische fosfatase (ALP) of bilirubine.

Auto-immuunhepatitis werd geïsoleerd uit de groep van leveraandoeningen en werd begin jaren 50 voor het eerst beschreven als een afzonderlijke nosologie [33]. In de wetenschappelijke literatuur bestond onder verschillende namen. De term lupoïde hepatitis, die in ons land vaak werd gebruikt, werd in 1956 geïntroduceerd door J. Mackay et al. In het tijdschrift Lancet, aangezien bij deze ziekte lupuscellen vaak werden gedetecteerd in het bloedserum van patiënten. Vervolgens werd lupoïde of klassieke hypertensie in de daaropvolgende jaren auto-immuun actieve chronische hepatitis genoemd, maar in 1993 stelde de Internationale Groep voor de studie van leverziekten de term hypertensie voor, evenals criteria voor het stellen van de diagnose [17]

AH wordt gekenmerkt door huidlaesies in de vorm van een hemorragische uitslag, die pigmentatie achter zich laat. Andere symptomen zijn lupus erythematosus en erythema nodosum, focale sclerodermie, palmaire erytheem en telangiëctasie. Bij alle patiënten worden veranderingen in het endocriene systeem onthuld - amenorroe, acne, hirsutisme, striae. De diagnostische waarde van individuele symptomen van de ziekte bij hypertensie is niet hetzelfde. De belangrijkste zijn onder meer langdurige koorts en arthalgie. In de meeste gevallen van hypertensie zijn ze gelijktijdig aanwezig, omdat ze de meest voorkomende en meest voorkomende klachten van patiënten zijn [4].

Een van de opties om AH te starten is het optreden van koorts met extrahepatische manifestaties, waaronder auto-immuun thyroiditis, colitis ulcerosa, hyperthyreoïdie, hemolytische anemie, ideopathische trombocytopenie, diabetes mellitus, coeliakie, polymyositis, fibroserende alveolitis, glomerulon tritonitis. verschijnt later [20].

Hypertensie gaat vaak gepaard met onvruchtbaarheid, maar in geval van zwangerschap en daaropvolgende bevalling tegen de achtergrond van een gecompenseerd proces heeft dit geen invloed op het beloop van hypertensie en het lot van het kind, zelfs niet bij constant gebruik van prednisolon (PR) [30]. Zwangerschap in het stadium van het gevormde CP en portale hypertensiesyndroom, die worden gedetecteerd bij een derde van de patiënten op het moment van detectie van hypertensie, is ongewenst [3].

In tegenstelling tot CVH vordert het beloop van AH bij patiënten continu, zonder spontane remissies. Verbeteringen in het welzijn zijn van korte duur, normalisatie van biochemische processen komt niet voor. De prognose van hypertensie is slechter bij patiënten met een acuut begin van de ziekte volgens het type CVH, met tekenen van cholestase, ascites, herhaalde episodes van acute hepatische encefalopathie (OPE). Patiënten die een kritieke periode overleven, hebben in de regel een betere prognose.

AH wordt gediagnosticeerd op basis van laboratorium- en histologische gegevens, de afwezigheid van GH-markers, de eliminatie van alcoholmisbruik en contact met bloedproducten, hypotoxische stoffen en gammaglobuline stijgen met minstens 1,5 keer de norm. Schade aan de galwegen, koperafzetting, hemosiderose, waarbij ook LH en stapnecrose kunnen worden opgespoord, suggereren een andere oorzaak van chronische hepatitis en sluiten de diagnose hypertensie uit. ANA, SMA en LRM-1 moeten titers hebben van ten minste 1:80 bij volwassenen en 1:20 bij kinderen (International Group Recommendations, 1993).

De differentiële diagnose tussen hypertensie en andere auto-immuunziekten, voornamelijk primaire galcirrose (PBC), primaire scleroserende cholangitis (PSC), CVH is gebaseerd op klinische, histologische en immunologische parameters. Het zogenaamde overlap-syndroom wordt echter vaak gedetecteerd, wanneer tegelijkertijd de symptomen van hypertensie en de bovengenoemde chronische leveraandoeningen bij patiënten worden onthuld. Verder zullen ze worden beschreven als varianten van hypertensie [7, 13]. De veronderstelde diagnose van hypertensie impliceert in dit geval een gelijkenis met de kliniek van hypertensie (zwakte, arthalgie, spierpijn), en een biochemische bloedtest weerspiegelt voornamelijk veranderingen in de cholestatische volgorde, jeuk van verschillende ernst komt voor. Patiënten met dit type hypertensie kunnen van elk geslacht zijn, van elke leeftijd, maar nog vaker zijn het vrouwen onder de 40 jaar en jonger. Over histologie wordt periportale hepatitis met of zonder LH gevonden, vaak met schade aan de galwegen, vette degeneratie van hepatocyten en lymfoïde infiltratie van portale kanalen in de vorm van granulomen [7, 10].

De huidige classificatie van hypertensie onderscheidt de volgende subtypes
Subtype 1 is een klassieke hypertensie; het vertegenwoordigt ongeveer 85% van alle gevallen. Met deze optie worden ANA, AMA, LMA gedetecteerd.
Subtype 2 - tweederde van de patiënten die aan deze optie lijden, zijn kinderen, ouderen zijn vaak ziek, de frequentie van de ziekte bij mannen en vrouwen is hetzelfde, de niveaus van ALAT en ASAT zijn weinig veranderd. Kenmerkend is de detectie van LKM-1-antilichamen [16]. LKM-antilichamen hebben verschillende subtypen: LKM-2 wordt gedetecteerd bij hepatitis, LKM-3 wordt gevonden bij 20% van de patiënten met delta-hepatitis
Subtype 3 - typische detectie van SLA, evenals anti-LP-antilichamen tegen hepatocyten en pancreascellen

De opsplitsing van hypertensie in subtypen is niet praktisch, maar er moet rekening mee worden gehouden dat subtype 2 van hypertensie kan worden geassocieerd met hepatitis C of HCV en het optreden van hypertensie kan veroorzaken bij personen met een genetische aanleg. Er zijn geen gegevens over de verschillen in het histologische beeld met individuele subtypes van hypertensie

  • Option AG en PBC

De meeste patiënten met PBC kunnen nauwkeurig worden onderscheiden van patiënten met hypertensie met behulp van karakteristieke laboratorium- en immunologische gegevens. Met deze optie worden echter, samen met de karakteristieke parameters van AH, histologische tekenen van cholangitis en AMA (antilichamen tegen antigenen van het binnenoppervlak van het mitochondriale membraan) vaak gedetecteerd, wat zeer kenmerkend is voor PBC. De belangrijkste voor het bevestigen van de diagnose van PBC is de detectie van AMA-subtype M2 [6]. AMA wordt gedetecteerd bij 20-27% van de patiënten met hypertensie in verschillende titers [19]. Dit kan diagnostische fouten weerspiegelen bij de bepaling van immunoserologische markers, andere ziekten of een van de stadia van PBC. Als de patiënt verhoogde alkalische fosfatase (ALP) heeft, wordt serum-IgM en AMA gedetecteerd, is een diagnose van PBC waarschijnlijk. Een kuur van drie tot zes maanden met steroïdenbehandeling helpt de heersende pathologie te ontcijferen - als reactie op de behandeling kunnen we praten over de prevalentie van hypertensie.

  • Option AG en PSC

Het bleek dat bij 16% van de patiënten met hypertensie colitis ulcerosa (UC) wordt gedetecteerd, waarvan de aanwezigheid kenmerkend is voor patiënten met PSC (van 40 tot 60% van de patiënten). Bovendien, met deze combinatie - hypertensie en tekenen van PSC (aanwezigheid van UC, schade aan de galwegen, zwakke reactie op steroïden) - detecteert ook het fenotype HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Daarom duiden de aanwezigheid van jeuk bij patiënten met hypertensie en een toename van alkalische fosfatase meer dan vier keer ten opzichte van de norm op de noodzaak van cholangiografie (HGR) en de kans op het ontwikkelen van een variant van hypertensie en PSC. Laesies van het galkanaal zijn niet compatibel met de diagnose hypertensie. Ze zijn zeldzaam, maar wanneer ze voorkomen bij patiënten met hypertensie met gelijktijdige darmpathologie of een atypische toename van alkalische fosfatase, kan deze variant van hypertensie worden verdragen. De uiteindelijke diagnose hangt af van de resultaten van hGH. HGH vertoont tekenen van scleroserende cholagnitis bij 42% van de patiënten met hypertensie en UC. Maar soms is HGH normaal bij 14% van de patiënten met PSC met een histologisch bevestigde diagnose. Dit moet onthouden worden [24].

  • Optie AH en HVG

AH wordt beschouwd als een ziekte van niet-virale etiologie, maar bij 4% van de AH-patiënten wordt antiHCV gedetecteerd en bij 4% - hepatitis B-virusmarkers.AH-patiënten met een atypisch beloop van de ziekte of slecht reagerend op steroïde therapie hebben vaak HCV-RNA in bloedserum. Interessant is dat 11% van de patiënten met CVH SMA heeft en 28% ANA. Bij 62% worden auto-antilichamen tegen de schildklier en reumafactor gedetecteerd. De meeste van deze patiënten hebben lage titers van SMA en ANA (1:80 en lager) en patiënten met een nauwkeurige diagnose van hypertensie hebben SMA in titers van 1: 160 en ANA van 1: 320. Daarom kunnen patiënten met hypertensie en met detecteerbare SMA of ANA in titers onder 1: 320 worden toegewezen aan de groep met de prevalentie van virale ziekte [11].

Desalniettemin hebben patiënten met hypertensie een meer uitgesproken infiltratie van het poortkanaal door plasmacellen, meer uitgesproken inflammatoire veranderingen in de lobben en meer stapsgewijze en periseptale necrose vergeleken met patiënten met CVH, vooral chronische hepatitis C. Bij patiënten met CVH / CHC daarentegen, overheerst lymfoïde celinfiltratie in de poortkanalen, steatose en schade aan de galwegen worden vaker gedetecteerd, vooral met CHC.

  • Cryptogene HCG

Auto-antilichamen worden niet gevonden bij 13% van de volwassen patiënten met tekenen van hypertensie en alle andere tekenen - immunologisch, biochemisch en histologisch, evenals leeftijd en geslacht voldoen aan de criteria voor diagnose van hypertensie. Belangrijk is dat deze patiënten ook goed reageren op behandeling met steroïden [8, 9]. Er werd opgemerkt dat sommige van hen tijdens dynamische observatie overeenkomstige auto-antilichamen hebben die kenmerkend zijn voor hypertensie.

Ondanks de diversiteit van het klinische beeld, is bij hypertensie de basis van de behandeling de benoeming van prednisolon (PR). Het antwoord op deze therapie is een van de criteria voor de diagnose van hypertensie. De haalbaarheid van het voorschrijven van PR bij hypertensie is in tal van onderzoeken bewezen en is te wijten aan zeldzame spontane remissies in de loop van de ziekte, hoge mortaliteit en een verslechtering van de kwaliteit van leven [12, 18, 23, 28, 29]. Met de benoeming van PR kan de mortaliteit binnen vijf jaar worden verlaagd van 50 naar 20% en kan de frequentie van geïnduceerde remissies worden verhoogd tot 80%. Bij de meeste patiënten treden remissies op tijdens de eerste twee jaar van de behandeling en bijna allemaal in de komende vier jaar van de behandeling.

PR-behandeling moet worden voorgeschreven aan alle patiënten met hoge activiteitshypertensie met of zonder fibrose en cirrose. Bij patiënten met een matige mate van ziekteactiviteit wordt de benoeming van PR vaak bepaald door de aanwezigheid van klachten en symptomen van de ziekte. Patiënten zonder symptomen en met een matige mate van activiteit van het proces volgens het histologische beeld hebben geen behandeling nodig, maar moeten zorgvuldig en regelmatig worden gecontroleerd om tekenen van ziekteprogressie tijdig te detecteren.

In de regel is de aanvangsdosis PR 20-30 mg / dag, gevolgd door een geleidelijke verlaging tot een onderhoudsdosis, gewoonlijk 10 mg / dag. Van alle behandelschema's verdient een enkele dagelijkse inname in de ochtend de voorkeur. Complicaties van therapie worden waargenomen bij een dosis van meer dan 10 mg / dag. Er zijn geen exacte aanbevelingen voor het annuleren of verlagen van de dosis immunosuppressiva, sommige patiënten blijven mogelijk lang in remissie na het annuleren van PR.

Er werd echter vastgesteld dat bij de meeste patiënten in de toekomst, zelfs enkele jaren na remissie, tekenen van verergering optreden en vaak een grote dosis nodig hebben om dit te bereiken [15].

De combinatie van PR met azathioprine (AZA) kan bijwerkingen verminderen (een kleine dosis PR is vereist). Het is beter om 10 mg / dag PR te geven met 50 mg / dag AZA dan één PR, maar in een grotere dosis. AZA kan zelf geen remissie induceren, maar de toevoeging aan PR ondersteunt het zelfs bij een dosis van 1 mg / kg / dag. Bij mislukte behandeling kreeg AZA 6-mercaptopurine voorgeschreven met goed effect [25]. Remissie kan niet worden bereikt bij 20% van de hypertensieve patiënten - meestal bij patiënten met tekenen van CP, jongeren, met een lange voorgeschiedenis van de ziekte voordat PR-therapie wordt gestart en bij patiënten met het HLA-B8, DR3-fenotype [28]. Bijwerkingen bij het voorschrijven van immunosuppressiva zijn zeldzaam, voornamelijk dyspeptisch syndroom, uitslag, cushingoidisme, verminderde groei en ontwikkeling bij kinderen, diabetes mellitus en osteoporose bij vrouwen in de menopauze. AZA kan myelosuppressie veroorzaken, het optreden van cataract, oncogene en mogelijk teratogene effecten hebben.

Behandeling van opties voor hypertensie brengt bepaalde moeilijkheden met zich mee. De basis van therapie, het favoriete medicijn om de behandeling te starten - en hier is PR. Met de combinatie van AH en PBC wordt PR voorgeschreven in een dosis van 20 mg / dag gedurende drie tot zes maanden, en bij gebrek aan effect - ursodeoxycholzuur (UDCA) of de commerciële bereidingen ervan (ursofalk, ursosan, ursodiol, enz.) Met 13-15 mg / dag drie tot zes maanden.

De behandelingstactiek voor patiënten met hypertensie en PSC is hetzelfde als voor hypertensie en PBC. Patiënten met hypertensie en UC reageren slechter op PR-therapie dan patiënten met één hypertensie (remissies komen niet zo vaak voor, vaker en sneller detecteren progressie naar CP). Deze patiënten moeten mogelijk in grote doses (tot 15-20 mg / kg / dag) met UDCA worden behandeld als de tekenen van cholestase ernstig zijn..

Bij de combinatie van AH en CVH wordt PR van 20 mg / dag of 10 mg / dag PR en 50 mg / dag AZA voorgeschreven gedurende drie tot zes maanden, als er tekenen van hypertensie optreden. Recombinant IFN met een dosis van 3 miljoen IE / dag driemaal per week gedurende maximaal 6 maanden wordt voorgeschreven voor tekenen van CVH- en virusreplicatiemarkers of falen van steroïde therapie [21, 5]. De behandeling van dergelijke patiënten is een moeilijke taak, aangezien PR de virale replicatie bevordert en IFN immuno-gemedieerde levercelnecrose kan versterken, CVH kan omzetten in AH, wat eerder latent zou kunnen zijn, het beloop van de ziekte zou verergeren met de ontwikkeling van extrahepatische auto-immuun manifestaties en een uitbraak zou kunnen veroorzaken antilichamen met onduidelijke klinische betekenis. Daarom bestaat de behandeling uit het correct bepalen van de prevalentie van bepaalde klinische syndromen of tekenen. In ieder geval duidt een verergering van een leveraandoening of het plotseling optreden van tekenen van een auto-immuunziekte bij patiënten met tekenen van hypertensie, maar met overwegend virale schade, op de noodzaak om de IFN-behandeling te onderbreken.

De tactiek van de behandeling van patiënten met cryptogene chronische hepatitis C is het voorschrijven van PR 10-20 mg / dag samen met 50 mg / dag AZA tot remissie of maximaal effect.

Literatuur

1. Aprosina Z. G. Chronisch actieve hepatitis als een systemische ziekte. M.: Medicine, 1981. 248 s.
2. Loginov A. S., Aruin L. I. Klinische morfologie van de lever. M.: Medicine, 1985.S. 113-134.
3. Loginov A. S., Block E. Yu Chronische hepatitis en levercirrose. M.: Medicine, 1987, blz. 57-63.
4. Podymova S. D. Leverziekten: een gids voor artsen. 2e ed., Herzien. en voeg toe. M.: Medicine, 1993, 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Chronische hepatitis met gecombineerde kenmerken van auto-immuun chronische hepatitis C: gunstige respons op prednisolon en azathioprine. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Auto-antilichamen bij primaire galcirrose. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Natuurlijke geschiedenis, klinische kenmerken en behandeling van auto-immuunhepatitis. Semin Level Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Klinische kenmerken en prognostische implicaties van ernstige met corticosteroïden behandelde cryptogene chronische actieve hepatitis. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. et al. De aard en prognose van ernstige cryptogene chronische actieve hepatitis. Gastro-enterologie. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Chronisch actieve hepatitis: de uitdaging voor een nieuwe nomenclatuur. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Auto-immuun hepatitis en virale infectie. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Auto-immuunhepatitis: evoluerende concepten en behandelstrategieën. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. De variantvormen van auto-immuunhepatitis. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latente auto-immuunhepatitis veroorzaakt tijdens interferontherapie bij patiënten met chronische hepatitis C. Gastro-enterologie. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Terugval na stopzetting van de behandeling bij patiënten met auto-immuun chronische actieve hepatitis. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Chronische actieve hepatitis geassocieerd met anti-lever / nier microsoom antilichaam type 1: een tweede type "auto-immuun" hepatitis. Hepatologie. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Verslag van de vergadering: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatologie. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine voor langdurig behoud van remissie bij auto-immuunhepatitis. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Frequentie en betekenis van antimitochondriale antilichamen bij ernstige chronische actieve hepatitis. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Auto-immuunhepatitis. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Hepatitis C-viremie bij chronische leverziekte: verband met interferon-alfa of corticosteroïdtherapie. Hepatologie. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Aard van auto-antigenen en auto-antilichamen hepatitis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. et al. Effect van corticosteroïd op supressorcelactiviteit bij "auto-immuun" en virale chronische actieve hepatitis. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Frequentie en betekenis van chronische colitis ulcerosa bij ernstige met corticosteroïden behandelde auto-immuunhepatitis. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. De succesvolle behandeling van auto-immuunhepatitis met 6-mercaptopurine na falen met azathioprine. Gastro-enterologie. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatische auto-immuun chronische hepatitis veroorzaakt door hepatitis A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D.A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Persistent mazelenvirusgenoom bij auto-immuun chronische actieve hepatitis. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. et al. Prognostische kenmerken en rol van levertransplantatie bij ernstige met corticosteroïden behandelde auto-immuun chronische actieve hepatitis. Hepatologie. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Behoud van remissie bij auto-immuun chronische actieve hepatitis met azathioprine na stopzetting van corticosteroïden. Hepatologie. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Zwangerschap bij chronische actieve hepatitis. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. et al. Identificatie van hepatitis A-virus als trigger voor auto-immuun chronische actieve hepatitis type 1 bij daarvoor gevoelige personen. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. et al. Epstein-Barr-virus een trigger voor auto-immuunhepatitis bij daarvoor gevoelige personen. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine ​​und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.

Auto-immuun hepatitis

Auto-immuunhepatitis (AH) is een zeer zeldzame ziekte bij alle soorten hepatitis en auto-immuunziekten.

In Europa is de frequentie van optreden 16-18 patiënten met hypertensie per 100.000 mensen. In Alaska en Noord-Amerika is de prevalentie hoger dan in Europese landen. In Japan is de incidentie laag. Voor Afro-Amerikanen en Latijns-Amerikanen is het verloop van de ziekte sneller en moeilijker, zijn de behandelingsmaatregelen minder effectief, is de mortaliteit hoger.

De ziekte komt voor bij alle leeftijdsgroepen, vrouwen zijn vaker ziek (10-30 jaar, 50-70 jaar). Bij kinderen kan hypertensie optreden van 6 tot 10 jaar.

Geschiedenis

Auto-immuunhepatitis werd in 1951 voor het eerst beschreven als chronische hepatitis bij jonge vrouwen, vergezeld van hypergammaglobulinemie, dat verbetert met adrenocorticotrope therapie. In 1956 werd er een verband gevonden tussen AIH en de aanwezigheid van antinucleaire antilichamen (ANA) in het bloed, en daarom werd de ziekte lupus hepatitis genoemd..

Tussen 1960 en 1980 in een aantal klinische onderzoeken is de werkzaamheid van AIG-monotherapie met steroïde geneesmiddelen, evenals in combinatie met een cytostatisch middel, azathioprine, bewezen. AIH werd de eerste leverziekte, waarvan bewezen is dat de medicamenteuze behandeling de levensverwachting van patiënten verhoogt.

Classificatie

Auto-immuunhepatitis I (anti-ANA, anti-SMA-positief), II (anti-LKM-l-positief) en III (anti-SLA-positief) worden onderscheiden afhankelijk van de gevormde antilichamen. Elk van de voorname soorten ziekte wordt gekenmerkt door een eigenaardig serologisch profiel, loopkenmerken, respons op immunosuppressieve therapie en prognose.

  1. Ik typ. Het komt voor bij de vorming en circulatie in het bloed van antinucleaire antilichamen (ANA) - bij 70-80% van de patiënten; anti-gladde spier-antilichamen (SMA) bij 50-70% van de patiënten; antilichamen tegen neutrofielencytoplasma (pANCA). Auto-immuun hepatitis type I ontwikkelt zich vaker tussen de 10 en 20 jaar en na 50 jaar. Het wordt gekenmerkt door een goede respons op immunosuppressieve therapie, de mogelijkheid om in 20% van de gevallen een stabiele remissie te bereiken, zelfs na stopzetting van de corticosteroïden. Indien onbehandeld, vormt cirrose zich binnen 3 jaar..
  2. II type. In het bloed van 100% van de patiënten zijn antilichamen tegen type 1 lever- en niermicrosomen (anti-LKM-l) aanwezig. Deze vorm van de ziekte ontwikkelt zich in 10-15% van de gevallen van auto-immuunhepatitis, voornamelijk bij kinderen en wordt gekenmerkt door een hoge biochemische activiteit. Auto-immuun type II hepatitis is beter bestand tegen immunosuppressie; wanneer de medicijnen worden stopgezet, treedt vaak een terugval op; levercirrose ontwikkelt zich 2 keer vaker dan bij type I auto-immuunhepatitis.
  3. III type. Er worden antilichamen tegen oplosbaar alvleesklier- en leverantigeen (anti-SLA en anti-LP) gevormd. Heel vaak worden bij dit type ASMA, reumafactor, antimitochondriale antilichamen (AMA), antilichamen tegen levermembraanantigenen (antiLMA) gedetecteerd.

De varianten van atypische auto-immuunhepatitis omvatten kruissyndromen, waaronder ook tekenen van primaire galcirrose, primaire scleroserende cholangitis, chronische virale hepatitis.

Oorzaken van pathologie

De oorzaken van auto-immuunhepatitis zijn niet goed bekend. Een fundamenteel punt is de aanwezigheid van een tekort aan immunoregulatie - een verlies van tolerantie voor hun eigen antigenen. Aangenomen wordt dat een erfelijke aanleg een rol speelt. Misschien is deze reactie van het lichaam een ​​reactie op de introductie van een infectieus agens uit de omgeving, waarvan de activiteit de rol speelt van een 'trigger' in de ontwikkeling van het auto-immuunproces.

Dergelijke factoren kunnen zijn mazelen, herpes (Epstein-Barr) -virussen, hepatitis A, B, C en sommige medicijnen (Interferon, enz.).

Meer dan 35% van de patiënten met deze ziekte heeft ook andere auto-immuunsyndromen..

Ziekten geassocieerd met AIH:

  • Auto-immuun thyroiditis;
  • Ziekte van Graves;
  • Vitiligo
  • Hemolytische en pernicieuze anemie;
  • Herpetiforme dermatitis;
  • Gingivitis;
  • Glomerulonefritis;
  • Insuline-afhankelijke diabetes mellitus;
  • Irit;
  • Lichen planus;
  • Lokale myositis;
  • Neutropene koorts
  • Niet-specifieke colitis ulcerosa;
  • Pericarditis, myocarditis;
  • Perifere zenuwneuropathie;
  • Pleuritis;
  • Primaire scleroserende cholangitis;
  • Reumatoïde artritis;
  • Syndroom van Cushing;
  • Syndroom van Sjogren;
  • Synovitis;
  • Systemische lupus erythematosus;
  • Erythema nodosum;
  • Fibroserende alveolitis;
  • Chronische urticaria.

Hiervan komen reumatoïde artritis, colitis ulcerosa, synovitis en de ziekte van Graves het meest voor in combinatie met AIH..

Symptomen

De manifestaties van auto-immuunhepatitis zijn niet-specifiek: er is geen enkel teken dat ons in staat stelt om het ondubbelzinnig te classificeren als een symptoom van auto-immuunhepatitis. Auto-immuunhepatitis begint in de regel geleidelijk met dergelijke algemene symptomen (plotseling ontstaan ​​in 25-30% van de gevallen):

  • slechte algehele gezondheid;
  • afname van tolerantie voor gebruikelijke fysieke activiteit;
  • slaperigheid;
  • snelle vermoeidheid;
  • zwaarte en gevoel van volheid in het rechter hypochondrium;
  • voorbijgaande of permanente icterische kleuring van de huid en sclera;
  • donkere kleuring van urine (bierkleur);
  • afleveringen van een stijging van de lichaamstemperatuur;
  • verminderde of volledig gebrek aan eetlust;
  • spier- en gewrichtspijn;
  • menstruele onregelmatigheden bij vrouwen (tot het volledig stoppen van de menstruatie);
  • spontane tachycardie-aanvallen;
  • Jeukende huid;
  • roodheid van de handpalmen;
  • spot bloedingen, spataderen op de huid.

Auto-immuunhepatitis is een systemische ziekte waarbij een aantal inwendige organen wordt aangetast. Extrahepatische immuunmanifestaties geassocieerd met hepatitis worden gedetecteerd bij ongeveer de helft van de patiënten en worden meestal weergegeven door de volgende ziekten en aandoeningen:

  • Reumatoïde artritis;
  • auto-immuun thyroiditis;
  • Syndroom van Sjogren;
  • systemische lupus erythematosus;
  • hemolytische anemie;
  • auto-immuun trombocytopenie;
  • reumatische vasculitis;
  • fibroserende alveolitis;
  • Syndroom van Raynaud;
  • Vitiligo
  • alopecia;
  • lichen planus;
  • bronchiale astma;
  • focale sclerodermie;
  • CREST-syndroom;
  • overlap syndroom;
  • polymyositis;
  • insuline-afhankelijke diabetes mellitus.

Bij ongeveer 10% van de patiënten is de ziekte asymptomatisch en is het een willekeurige bevinding wanneer onderzocht om een ​​andere reden, bij 30% komt de ernst van leverschade niet overeen met subjectieve sensaties.

Verloop van de ziekte

Chronische auto-immuunhepatitis heeft een continu beloop, periodes van hoge activiteit van het proces worden afgewisseld met relatieve stabiliteit van de aandoening. Remissie zonder behandeling komt echter niet spontaan voor. Het welzijn van patiënten kan enige tijd verbeteren, maar biochemische processen blijven actief.

In sommige gevallen komt AIH voor in een atypische vorm. Dat wil zeggen, patiënten hebben tekenen van een auto-immuunproces, maar veel indicatoren voldoen niet aan internationale diagnostische normen.

De prognose van het beloop van de ziekte is slechter bij mensen die een acuut begin van de ziekte hebben gehad door het type virale hepatitis, verschillende episodes van hepatische encefalopathie, in aanwezigheid van tekenen van cholestase. Indien onbehandeld, eindigt de ziekte met de ontwikkeling van levercirrose en leverfalen.

Auto-immuunhepatitis kan optreden tegen de achtergrond van andere pathologische processen in de lever. Hepatitis wordt geassocieerd met primaire galcirrose of met primaire scleroserende cholangitis.

Diagnostiek

De aanwezigheid van hepatitis wordt beoordeeld door een combinatie van serologische, histologische en biochemische markers. Een specifiek kenmerk van AIH is de plasmacel-aard van leverinfiltratie, terwijl bij virale hepatitis de lymfoïde cellen de overhand hebben in de biopsie. De diagnose van een auto-immuun vorm van leverschade wordt pas gesteld na uitsluiting van andere leveraandoeningen, met name virale hepatitis.

Volgens internationale criteria kunnen over AIG de volgende gevallen worden gezegd:

  • Geen geschiedenis van bloedtransfusie, behandeling met hepatotoxische geneesmiddelen en alcoholisme;
  • het aantal gamma-globulinen en IgG-antilichamen nam met 1,5 keer toe;
  • de activiteit van leverenzymen (aminotransferasen AST, ALT) wordt vele malen verhoogd;
  • antilichaamtiters (anti-ANA, anti-LKM-I, anti-SLA) bij volwassenen zijn 1:80 en bij kinderen - 1:20 of meer.

Laboratoriumdiagnostiek

De volgende onderzoeken zijn toegewezen:

  • Bloed samenstelling. AIH wordt gekenmerkt door een toename van de hoeveelheid bilirubine, leverenzymen, cholesterol, GGT. Onderzoek van eiwitfracties laat een hoog niveau van gamma-eiwitten zien.
  • Coagulogram (studie van het bloedstollingssysteem). Er is een afname van protrombine. Met de ontwikkeling van cirrose bij patiënten neemt de bloedstolling aanzienlijk af, wat de ontwikkeling van bloedingen uit de aderen van de slokdarm bedreigt.
  • Een klinische bloedtest (tijdens een exacerbatie - leukocytose, versnelde ESR), bloedarmoede en een afname van bloedplaatjes worden vaak gevonden;
  • Serologische studies voor virale hepatitis;
  • Coprogram - een onderzoek naar ontlasting, een analyse kan een overtreding van de spijsverteringsprocessen vaststellen: de aanwezigheid van onverteerde elementen in de ontlasting, een grote hoeveelheid vet.
  • Helminth- en protozoaire studies.

De leidende rol bij de diagnose van auto-immuunhepatitis behoort tot de definitie van antilichaamtiter:

  • lever microsomen;
  • antinucleaire antilichamen;
  • om spiercellen glad te strijken;
  • tot oplosbaar leverantigeen.

Bij atypische vormen van AIH wordt de activiteit van het proces zwak uitgedrukt, vaak komen niet-specifieke symptomen in de vorm van verhoogde vermoeidheid, zwakte, gewrichts- en spierpijn naar voren. In het biopsiespecimen worden zowel specifieke tekenen van AIH als onkarakteristieke veranderingen gevonden - vette degeneratie van de lever, pathologie van de galwegen.

Hoe auto-immuunhepatitis te behandelen?

De behandeling van auto-immuunhepatitis is pathogenetisch en symptomatisch. De volgende groepen medicijnen worden gebruikt:

  • glucocorticoïden;
  • immunosuppressiva;
  • derivaten van ursodeoxycholzuur;
  • cytostatica;
  • hepatoprotectors.

Het internationale behandelingsregime omvat het gebruik van synthetische analogen van bijnierschorshormonen. De meest voorgeschreven medicijnen zijn prednisolon. Combinatietherapie geeft een goed effect wanneer corticosteroïden worden gecombineerd met immunosuppressiva. Het gecombineerde gebruik ervan vermindert het aantal bijwerkingen. De dosering wordt door de arts gekozen. Conservatieve behandeling van auto-immuunhepatitis is een lange cursus. Daarnaast worden choleretica, vitamines en enzymen voorgeschreven. In het geval dat er gedurende 4 jaar geen effect is, kan een chirurgische ingreep nodig zijn tot een levertransplantatie.

Met de ontwikkeling van ascites tegen hepatitis is het noodzakelijk om de vochtinname te beperken en een zoutvrij dieet te volgen. Eiwitpreparaten, ACE-remmers, diuretica en angiotensine II-receptorantagonisten worden voorgeschreven. In ernstige gevallen is paracentese vereist. Bij de ontwikkeling van portale hypertensie worden bètablokkers, somatostatine-analogen, lactulosepreparaten, diuretica en hypofysehormonen gebruikt. Na het onderzoek wordt een dieet voorgeschreven.

Alle patiënten krijgen volgens Pevzner tabel nummer 5 te zien. Het is noodzakelijk om 5-6 keer per dag in kleine porties fractioneel te eten. Vet en gekruid voedsel, gefrituurd voedsel, koffie, cacao en bonen zijn uitgesloten van het menu. Het dieet moet worden verrijkt met fruit, groenten, zuivelproducten, magere vis, soepen. Verminder de zoutinname.

Auto-immuunhepatitis kan een chirurgische behandeling vereisen. De meest radicale maatregel is levertransplantatie. Indicaties zijn de ineffectiviteit van medicamenteuze therapie, de ontwikkeling van complicaties en frequente terugvallen. Na de behandeling wordt een controlelaboratoriumonderzoek uitgevoerd.

Voorspelling voor het leven

De overlevingsprognose wordt bepaald door de intensiteit van het ontstekingsproces. In milde gevallen leeft meer dan 80% van de patiënten langer dan 15 jaar. Maar bij gebrek aan de juiste therapie en ernstige pathologie, leven slechts enkelen meer dan 5 jaar.

Auto-immuun hepatitis

Wat is auto-immuunhepatitis?

Auto-immuunhepatitis is een ziekte die wordt gekenmerkt door chronische leverontsteking die wordt ondersteund door een auto-immuunproces, maar waarvan de oorzaak nog niet bekend is..

Dit treft vaak mensen die al een auto-immuunziekte hebben, zoals:

De belangrijkste symptomen zijn typische symptomen van chronische hepatitis, hoewel in 30% van de gevallen de pathologie asymptomatisch kan zijn (d.w.z. zonder klinische tekenen en / of symptomen):

Op de lange termijn, als effectieve therapie niet snel wordt georganiseerd, zal levercirrose ontstaan ​​met een beeld van leverfalen.

De diagnose is gebaseerd op een medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek met behulp van laboratoriumtests en beeldvormende onderzoeken (echografie, computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming); 30% van de patiënten heeft op het moment van diagnose een beeld van cirrose.

De behandeling van auto-immuunhepatitis is gebaseerd op het gebruik van corticosteroïden en immunosuppressiva, zoals cortison en azathioprine, met een behandelingsduur van maximaal 2 jaar. In 80% van de gevallen treedt een volledig herstel op en slechts in zeldzame gevallen is levertransplantatie noodzakelijk: de prognose wordt negatief in type II-vorm, die vooral kinderen treft, in vormen die niet vatbaar zijn voor behandeling en in de laatste stadia van cirrose, met een beeld van chronisch leverfalen.

De redenen

Jonge vrouwen met een verhouding van ongeveer 3: 1 tot mannen hebben het meest last van deze hepatitis. Soms komt het zelfs voor bij kinderen of bij oudere mensen na 65 jaar..

Over het algemeen treft auto-immuunhepatitis 1 op de 1.000 mensen, zonder etnische of geografische verschillen..

Onderzoekers hebben het bestaan ​​ontdekt van een genetische aanleg die wordt gekenmerkt door de associatie van HLA-DR3 en HLA-DR4; een enkele genetische component is echter niet voldoende om het optreden van een ontsteking te rechtvaardigen, die wordt veroorzaakt door een auto-immuunaanval van antilichamen tegen levercellen veroorzaakt door een of meer externe factoren, zoals:

  • eerdere infecties:
    • mazelen;
    • virale hepatitis;
    • cytomegalovirus (cytomegalovirus-infectie);
    • Epstein-virus - Barr (etiologisch middel van mononucleosis);
  • medicatie (bijv. atorvastatine, minocycline, trazodon).

Het mechanisme dat aan deze auto-immuunaanval ten grondslag ligt, is de zogenaamde "moleculaire nabootsing": sommige virale of farmacologische antigenen lijken op die van normale hepatocyten; antilichamen die tegen deze antigenen worden geproduceerd, herkennen levercellen als vreemden en vallen ze aan, waardoor een ontstekingsproces ontstaat dat leidt tot hepatitis.

In de geneeskunde zijn er twee opties voor auto-immuunhepatitis:

  • auto-immuun hepatitis type I: vertegenwoordigt 75% van het totale aantal gevallen. Het wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antilichamen tegen ANA (tegen de celkern) en SMA (tegen gladde spieren). Het kan op elke leeftijd beginnen, vooral op jonge leeftijd vanaf 30 jaar. Vrij goed te behandelen, bijna altijd volledig behandeld;
  • auto-immuun type II hepatitis: vertegenwoordigt 25% van de gevallen met antilichamen tegen KLM (hepatische en renale antimicrosomen) en anticytosol. Deze vorm komt vooral voor bij kinderen met een ernstiger ziektebeeld, fulminante aanvang en een vrij snelle evolutie naar cirrose. Het reageert slecht op de behandeling, verloopt met verschillende terugvallen en met de behoefte aan langdurige therapie, die vele jaren duurt, tot aan de noodzaak van een levertransplantatie.

Risicofactoren

Auto-immuunhepatitis wordt vaak geassocieerd met andere auto-immuunziekten, waaronder:

Symptomen

Het klinische beeld is vergelijkbaar met chronische hepatitis:

In de loop van de tijd, zonder diagnose en relatieve behandeling, kan het volgende verschijnen:

  • verlies van eetlust met progressief gewichtsverlies;
  • amenorroe bij vrouwen (afwezigheid van een menstruatiecyclus gedurende meerdere maanden);
  • andere typische symptomen van openlijke cirrose.

Cirrose is een leverziekte waarbij de vernietiging van hepatocyten en de vorming van fibreus littekenweefsel plaatsvindt, dat een gezond leverparenchym vervangt. Dit wordt gevolgd door een progressief beeld van leverfalen met vrij ernstige symptomen, zoals:

  • geelzucht (geelachtige verkleuring van de huid, slijmvliezen en ogen);
  • ascites (vochtafscheiding in de buikholte met aanzienlijk opgeblazen gevoel);
  • een verandering in leverfunctie-indicatoren (bijv. transaminasen);
  • hepatische encefalopathie (een vorm van hersenziekte met neurologische symptomen, zoals:
    • mentale verwarring;
    • verandering in bewustzijn en gedrag;
    • coma;)
  • bloedspuwing door scheuring van spataderen van de slokdarm (bloedafvoer uit de mond),
  • portale hypertensie (verhoogde bloeddruk in de poortader, na cirrose).

Er moet aan worden herinnerd dat tot 30% van de gevallen van auto-immuunhepatitis geen opvallende symptomen vertonen die de prognose verergeren, omdat het laat wordt gediagnosticeerd, met cirrose en minder respons op therapie.

Diagnostiek

Het diagnostische pad begint met een anamnese: de arts wendt zich tot de patiënt met het verzoek om informatie te geven over het uiterlijk van de eerste tekenen, hun aard en de aanwezigheid van eventuele bijkomende pathologieën.

Lichamelijk onderzoek onthult typische symptomen en tekenen van hepatitis.

Met laboratoriumonderzoeken kunt u in de meeste gevallen een betrouwbare diagnose stellen, met uitsluiting van andere oorzaken van hepatitis. Bij zieke patiënten worden voornamelijk de volgende symptomen gevonden die wijzen op dit type hepatitis:

  • hoge transaminasespiegels;
  • een toename van γ-globulines, ten koste van IgG;
  • de aanwezigheid van specifieke auto-antilichamen, ANA, anti-SMA, anti-LKM, anti-LC1,...

10% van de patiënten heeft echter geen positieve antilichamen..

Visuele onderzoeken (lever-echografie, computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming) zijn nuttig voor het beoordelen van de ernst van leverschade en voor het elimineren van andere leveraandoeningen met hetzelfde ziektebeeld..

In het geval van diagnostische twijfels kan het voor het begin van de therapie nodig zijn om een ​​leverbiopsie uit te voeren, een invasieve studie, die u echter in staat stelt de ziekte histologisch te diagnosticeren en de mate van leverschade te beoordelen (met een beschrijving van het stadium van levercirrose) bij de patiënt.

Auto-immuun hepatitisbehandeling

Behandeling van deze vorm van hepatitis is gericht op het uitschakelen van het auto-immuun ontstekingsproces, het voorkomen van schade en het optreden van cirrose.

Medicamenteuze therapie is gebaseerd op het gebruik van:

  • Corticosteroïden: verminderen het ontstekingsproces en de activiteit van het immuunsysteem. Cortison en zijn krachtigste synthetische derivaten worden gebruikt: prednison, methylprednisolon en betamethason..
  • Immunosuppressiva: blokkeren zeer effectief de aanmaak van auto-antilichamen, wat leidt tot tijdelijke immunosuppressie. Van de immunosuppressiva wordt azathioprine voornamelijk gebruikt..

Afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld kan de behandeling zelfs langer dan 2 jaar duren, vooral met type II-vorm.

Levertransplantatie is geïndiceerd voor patiënten die niet reageren op de behandeling van auto-immuunhepatitis met medicijnen en een betrouwbaar beeld hebben van levercirrose. In 40% van de gevallen keert de ziekte echter terug met terugval, zelfs na levertransplantatie.

Complicaties

Als auto-immuunhepatitis niet wordt behandeld, zal de pathologie achteruitgaan, wat de volgende complicaties veroorzaakt:

  • levercirrose (een ernstige pathologische aandoening waarbij leverweefsel sterft);
  • leverfalen (een klinisch syndroom dat zich ontwikkelt met een verminderde leverfunctie);
  • leverkanker;
  • portale hypertensie (verhoogde bloeddruk in de poortader);
  • hemolytische anemie (een ziekte waarbij de levensverwachting van rode bloedcellen afneemt);
  • colitis ulcerosa (ontsteking van de dikke darm);
  • myocarditis van het hart (myocardiale ontsteking);
  • reumatoïde artritis (een ziekte die leidt tot buiging van de gewrichten);
  • cutane vasculitis (ontsteking in de kleine slagaders van de huid).

Voorspelling

De prognose van auto-immuunhepatitis hangt af van de tijdigheid en geschiktheid van de therapie. Bij afwezigheid van therapie is de prognose niet de meest gunstige - sterfte binnen 5 jaar bereikt 50%. Met de juiste moderne therapie daalt dit cijfer tot 20%.

Preventie

Auto-immuunhepatitis is helaas geen ziekte die kan worden voorkomen. Bij dit type hepatitis is alleen secundaire preventie mogelijk, bestaande uit regelmatige bezoeken aan een gastro-enteroloog en constante monitoring van het niveau van antilichamen, immunoglobulinen en de activiteit van leverenzymen.

Patiënten met deze ziekte wordt aanbevolen om een ​​spaarzaam regime en dieet te volgen, fysieke en emotionele stress te beperken, preventieve vaccinatie te weigeren, het gebruik van verschillende medicijnen die niet door de arts zijn voorgeschreven te beperken.

Auto-immuun hepatitis

Auto-immuunhepatitis is een chronische leverontsteking die wordt veroorzaakt door een ontoereikende werking van het immuunsysteem, dat het leverweefsel als vreemd aanneemt en er antistoffen tegen gaat aanmaken. Dit is een vrij zeldzame ziekte: momenteel zijn er in heel Rusland ongeveer 20 duizend patiënten 1. Vrouwen worden 12 keer vaker ziek dan mannen 2. De ziekte kan op elke leeftijd voorkomen, maar in het algemeen zijn er twee leeftijdsgebonden piekincidenten: 15-24 en 45-55 jaar.

Classificatie van auto-immuun hepatitis

Auto-immuunhepatitis wordt geclassificeerd op basis van wat voor soort auto-antilichamen (antilichamen tegen hun eigen weefsels) in het bloed circuleren:

  • Ik typ. In het bloed worden antinucleaire antilichamen (gericht tegen de eiwitten van celkernen) en / of antilichamen tegen eiwitten van gladde spiercellen aangetroffen. Zonder behandeling leidt auto-immuunhepatitis van dit type in bijna de helft van de gevallen binnen drie jaar tot cirrose. Aan de andere kant reageert het zeer snel op therapie en bij ongeveer een vijfde van de patiënten blijft de remissie bestaan, zelfs na het stoppen van het medicijn.
  • II type. Antilichamen tegen microsomen (fragmenten van de membranen van intracellulaire structuren) van de lever en nieren circuleren in het bloed. Dit is een relatief zeldzaam type auto-immuunhepatitis dat bij niet meer dan 15% van de patiënten voorkomt. Het leidt tot cirrose gemiddeld twee keer sneller dan type I, resistent tegen immunosuppressiva.
  • III type. Antilichamen tegen het oplosbare antigeen van de lever (het eiwit in de levercellen) circuleren in het bloed. Het klinische beloop van dit type is niet voldoende bestudeerd en veel wetenschappers beschouwen het als een type auto-immuun hepatitis I-type..

Oorzaken van auto-immuun hepatitis

De exacte oorzaken van de ziekte zijn nog niet vastgesteld. Artsen bespreken verschillende risicofactoren:

  • Genetische aanleg. Bij mensen met bepaalde kenmerken van genen die coderen voor eiwitten die immuunreacties remmen (HLA-histocompatibiliteitscomplex homozygoot voor het DR3-allel), wordt de kans op auto-immuunhepatitis met ongeveer 15% verhoogd en is de ziekte zelf agressiever. Het feit dat auto-immuunhepatitis vaak wordt gecombineerd met andere auto-immuunpathologieën: diabetes, colitis ulcerosa, glomerulonefritis, auto-immuun thyroiditis duidt ook op een aanvankelijke aanleg voor een onvoldoende immuunrespons..
  • Virale infecties. Herpes simplex-virussen, cytomegalovirus en mazelenvirus kunnen een onvoldoende immuunrespons activeren.
  • Het effect van de actieve metabolieten van bepaalde geneesmiddelen (methyldopa, diclofenac, enz.).

Er wordt aangenomen dat het optreden van auto-immuunhepatitis een combinatie van genetische aanleg en externe factoren vereist. Onder invloed van deze combinatie neemt het aantal T-suppressors af: lymfocyten die de immuunrespons remmen, wat auto-immuunprocessen in gang zet. Antilichamen beschadigen weefsels, dit ondersteunt constante ontsteking, onder invloed waarvan, indien onbehandeld, fibreuze (cicatriciale) degeneratie van de lever zich relatief snel ontwikkelt..

Symptomen van auto-immuun hepatitis

De ziekte ontwikkelt zich lange tijd asymptomatisch. De eerste manifestaties kunnen zich ontwikkelen tot twee fundamenteel verschillende symptoomcomplexen.

  1. Een plotseling begin dat acute hepatitis nabootst: ernstige zwakte, verlies van eetlust, geelzucht, pijn in het rechter hypochondrium, donkere urine, verhoogde niveaus van bilirubine en transaminasen in het bloed;
  2. De geleidelijke ontwikkeling van extrahepatische symptomen zonder symptomen van leverschade: gewrichtspijn (artralgie), vergroting van de lymfeklieren, gebrek aan menstruatie bij vrouwen, gynaecomastie bij mannen, droge huid en slijmvliezen (Sjögren-syndroom), pleuritis en pericarditis. Vaak wordt bij deze patiënten ten onrechte de diagnose systemische lupus erythematosus, reuma, sepsis gesteld.

De ziekte ontwikkelt zich als een reeks exacerbaties en remissies. De patiënt klaagt over constante pijn en zwaarte in het rechter hypochondrium. De lever neemt toe en wordt knolachtig (bij palpatie). De milt neemt toe. Het bloedgehalte van leverenzymen (ALT, AST, LDH) neemt toe. Vanwege geelzucht klaagt de patiënt over jeukende huid. Overtreding van de ontgiftingsfunctie van de lever leidt tot zwakte, constante slaperigheid. Door verstoorde eiwitsynthese van het bloedstollingssysteem verschijnen er voortdurend blauwe plekken, onderhuidse bloedingen, bloeding is mogelijk.

Naarmate zich fibrotische veranderingen in de lever ontwikkelen, treden tekenen van cirrose op: telangiëctasieën (spataderen), verwijde aderen op de buik, roodheid van de handpalmen, "vernis tong", ascites.

Diagnose van auto-immuunhepatitis

Volgens de medische geschiedenis (patiëntenonderzoek) worden mogelijke risicofactoren voor virale of toxische hepatitis afgewezen: een typische patiënt met auto-immuunhepatitis tolereert geen bloedtransfusie, misbruikt geen drugs of alcohol, gebruikt geen medicijnen met hepatotoxische eigenschappen. Hepatitis B- en C-virussen worden ook getest om deze oorzaak van leverweefselontsteking uit te sluiten..

De diagnose wordt meestal gesteld door karakteristieke veranderingen in het bloed:

  • in biochemische analyse - een hoog eiwitgehalte, verhoogde niveaus van AST, ALT, alkalische fosfatase, LDH;
  • het niveau van immunoglobuline G (IgG) is anderhalf of meer keer hoger dan normaal;
  • bij het analyseren op specifieke markers van auto-immuunhepatitis, worden antinucleaire antilichamen (ANA) of antilichamen tegen lever- en niermicrosomen (anti-LKM-l) of antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen (anti-LKM-l) gedetecteerd.

Bovendien moet de diagnose auto-immuunhepatitis histologisch worden bevestigd: hiervoor worden leverweefseldeeltjes met een speciale naald onder controle van een echo genomen en onder een microscoop onderzocht. Hierdoor kunt u karakteristieke veranderingen in celstructuren zien..

Instrumentele methoden voor leverbeeldvorming (echografie, CT, MRI) worden aanvullend gebruikt om mogelijke kwaadaardige gezwellen uit te sluiten.

Auto-immuun hepatitisbehandeling

Om de activiteit van het ontstekingsproces te verminderen, moet u de auto-immuunreactie verminderen. Om deze reden wordt auto-immuunhepatitis behandeld met geneesmiddelen die de immuniteit onderdrukken: glucocorticosteroïden (prednison, budesonide) en cytostatica (azathioprine, 6-mercaptopurine). De meest gebruikte combinatie van prednison en azathioprine.

Omdat auto-immuunontsteking chronisch is, worden medicijnen die het remmen langdurig en soms levenslang ingenomen. Begin met relatief hoge doses en verminder deze geleidelijk. De eerste behandelingskuur duurt minimaal twee jaar, waarna een controlebiopsie van de lever wordt uitgevoerd. Als er geen inflammatoire veranderingen in de weefsels zijn, wordt de behandeling stopgezet.

Als onderhoudstherapie worden hepatoprotectors op basis van ursodeoxycholzuur (Ursosan), vitaminecomplexen aanbevolen.

Met de ontwikkeling van cirrose is levertransplantatie mogelijk.

Voorspelling en preventie van auto-immuunhepatitis

Indien onbehandeld, bedraagt ​​de tienjaarsoverleving niet meer dan 5%, terwijl bij gebruik van immunosuppressiva de patiënt met een waarschijnlijkheid van 80% twintig jaar of langer kan leven.

Auto-immuun hepatitispreventie bestaat niet.

[1] Klinische richtlijnen voor de diagnose en behandeling van auto-immuunhepatitis. Russische gastro-enterologische vereniging. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Auto-immuunhepatitis: diagnose en behandeling. Effectieve farmacotherapie, 2018.