Levensverwachting voor levermetastasen

Alle iLive-inhoud wordt gecontroleerd door medische experts om de best mogelijke nauwkeurigheid en consistentie met de feiten te garanderen..

We hebben strikte regels voor het kiezen van informatiebronnen en we verwijzen alleen naar gerenommeerde sites, academische onderzoeksinstituten en, indien mogelijk, bewezen medisch onderzoek. Houd er rekening mee dat de cijfers tussen haakjes ([1], [2], etc.) interactieve links zijn naar dergelijke onderzoeken..

Als u denkt dat een van onze materialen onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u het en drukt u op Ctrl + Enter.

De lever is de meest voorkomende lokalisatie van hematogene metastasen van tumoren, ongeacht of de primaire tumor wordt afgevoerd door het poortaderstelsel of andere aderen van de longcirculatie.

Leveruitzaaiingen zijn kenmerkend voor veel soorten kanker, vooral die welke afkomstig zijn uit het maagdarmkanaal, de borst, de longen en de alvleesklier. De eerste tekenen zijn meestal niet-specifiek (bijvoorbeeld gewichtsverlies, ongemak in het rechter bovenste kwadrant van de buik), maar soms vertonen ze symptomen van primaire kanker. Levermetastasen kunnen worden aangenomen bij patiënten met gewichtsverlies, hepatomegalie en in aanwezigheid van primaire tumoren met een verhoogd risico op levermetastase. De diagnose wordt meestal bevestigd door instrumentele onderzoeksmethoden, meestal echografie of spiraal CT met contrast. De behandeling omvat meestal palliatieve chemotherapie..

ICD-10-code

Epidemiologie

Levermetastasen worden gedetecteerd bij ongeveer een derde van de patiënten met kanker, en bij kanker van de maag, borst, longen en dikke darm worden ze waargenomen bij de helft van de patiënten. De volgende frequentie van uitzaaiingen naar de lever zijn kanker van de slokdarm, alvleesklier en melanoom. Levermetastasen van prostaat- en eierstokkanker zijn uiterst zeldzaam..

Gemetastaseerde leverkanker komt vaker voor dan primair en is soms de eerste klinische manifestatie van een kwaadaardige tumor in het maagdarmkanaal, de borstklier, de long of de alvleesklier.

Pathogenese

Leverinvasie door het binnendringen van kwaadaardige tumoren van naburige organen, retrograde metastase langs de lymfewegen en verspreiding langs de bloedvaten is relatief zeldzaam.

Portaalembolieën komen de lever binnen via kwaadaardige tumoren van de poortaderbekkenorganen. Soms kunnen primaire tumoren van de baarmoeder en eierstokken, nieren, prostaat of blaas naburige weefsels aantasten, het bloed waaruit het poortaderstelsel stroomt, wat kan leiden tot embolische levermetastasen; levermetastasen van deze organen zijn echter uiterst zeldzaam..

Metastatisch zaaien door de leverslagader, die blijkbaar vaak voorkomt, is moeilijk histologisch vast te stellen, aangezien het beeld hetzelfde is als bij intrahepatische metastase.

Macroscopisch beeld

De mate van leverschade kan variëren. Het is mogelijk om slechts microscopisch 1-2 knooppunten of een aanzienlijk vergrote lever te detecteren, "gevuld" met uitzaaiingen. Vaak is de levermassa 5000 g. Een geval wordt beschreven wanneer de door metastasen aangetaste levermassa 21.500 g was. Metastasen hebben meestal een witte kleur en duidelijke grenzen. De consistentie van de tumor hangt af van de verhouding van het volume van tumorcellen en fibreus stroma. Soms wordt verzachting van het centrale deel van de tumor, de necrose en de hemorragische impregnering opgemerkt. Centrale necrose van metastatische knooppunten is een gevolg van onvoldoende bloedtoevoer; het leidt tot het verschijnen van intrekkingen op het oppervlak van de lever. Over metastatische knooppunten aan de periferie ontwikkelt zich vaak perihepatitis. De knooppunten worden soms omgeven door een zone met veneuze hyperemie. Vaak is er een invasie van de poortader. Slagaders worden zelden aangetast door tumorstolsels, hoewel ze mogelijk omgeven zijn door kwaadaardig weefsel..

Tumorcellen metastaseren snel met de betrokkenheid van grote delen van de lever, zowel langs de perovasculaire lymfatische paden als langs de takken van de poortader.

Angiografische resultaten geven aan dat, in tegenstelling tot hepatocellulair carcinoom, de arteriële bloedtoevoer naar levermetastasen slecht tot uitdrukking komt. Dit geldt vooral voor uitzaaiingen van primaire tumoren van het maagdarmkanaal.

Histologisch onderzoek

Levermetastasen kunnen dezelfde histologische structuur hebben als de primaire tumor. Dit is echter niet de regel; vaak is de primaire focus een sterk gedifferentieerde tumor, terwijl de levermetastasen zo slecht gedifferentieerd kunnen zijn dat het onmogelijk is hun oorsprong vast te stellen met behulp van histologisch onderzoek.

Symptomen van levermetastasen

Vroege metastasen in de lever kunnen asymptomatisch zijn. In het begin verschijnen meestal niet-specifieke symptomen (bijvoorbeeld gewichtsverlies, anorexia, koorts). De lever kan vergroot, dicht en pijnlijk zijn; ernstige hepatomegalie met gemakkelijk voelbare knooppunten vertoont een progressieve laesie. Zeldzame, maar karakteristieke symptomen zijn het geruis van het peritoneum over de lever en pleuritis op de borst, pijn aan de rechterkant. Soms ontwikkelt zich splenomegalie, vooral in het geval van alvleesklierkanker. Verspreiding van een tumor met een laesie van het peritoneum kan ascites veroorzaken, maar geelzucht is meestal afwezig of slechts licht uitgedrukt als de tumor geen galwegobstructie veroorzaakt. In de terminale fase zijn progressieve geelzucht en hepatische encefalopathie voorbodes van de dood.

Het klinische beeld kan bestaan ​​uit symptomen van levermetastasen en symptomen van de primaire tumor.

Patiënten klagen over malaise, verhoogde vermoeidheid en gewichtsverlies. Het gevoel van volheid en zwaarte in de bovenbuik is te wijten aan een vergroting van de lever. Acute of paroxismale buikpijn is soms mogelijk, wat galkoliek simuleert. Koorts en zweten zijn mogelijk.

Bij een significante afname van het lichaamsgewicht zien patiënten er uitgeput uit, er wordt een toename van de buik opgemerkt. De lever kan normale maten hebben, maar soms wordt hij zo groot dat de contouren zichtbaar zijn in de bovenbuik. De metastatische knooppunten hebben een dichte consistentie, soms met navelstreng intrekkingen op het oppervlak. Boven hen is het geluid van wrijving te horen. Vanwege een slechte bloedtoevoer is arterieel geruis afwezig. Splenomegalie komt vaak voor, zelfs bij normale doorgankelijkheid van de poortader. Geelzucht is enigszins uitgedrukt of afwezig. Intense geelzucht duidt op een invasie van de grote galwegen.

Oedeem van de onderste ledematen en uitzetting van de aderen van de voorste buikwand duiden op compressie van de inferieure vena cava door de aangetaste lever.

De supraclaviculaire lymfeklieren aan de rechterkant kunnen worden aangetast.

Pleurale effusie samen met enkele andere lokale symptomen kan duiden op longmetastasen of de aanwezigheid van een primaire tumor in de long.

De ontwikkeling van ascites weerspiegelt de betrokkenheid van het buikvlies bij het proces en in sommige gevallen portale veneuze trombose. Door portale veneuze trombose en portale hypertensie kan bloeding optreden. Een zeldzame complicatie van levermetastasen bij borst-, colon- of kleincellige longkanker is de ontwikkeling van obstructieve geelzucht.

Metastasen zijn de meest voorkomende oorzaak van echte leververgroting..

Hypoglykemie is een zeldzaam symptoom van levermetastasen. De primaire tumor is in dit geval meestal sarcoom. In zeldzame gevallen kan een enorme tumorinfiltratie en een hartaanval van het leverparenchym leiden tot fulminant leverfalen.

Als kwaadaardige carcinoïde tumoren van de dunne darm en bronchiën gepaard gaan met vasomotorische stoornissen en stenose van de bronchus, dan worden altijd meerdere metastasen in de lever gedetecteerd.

Fecale verkleuring treedt alleen op bij volledige obstructie van de galwegen. Wanneer de primaire tumor in het spijsverteringskanaal is gelokaliseerd, kan ontlastingsanalyse voor occult bloed positief zijn..

Waar doet het pijn?

Welke zorgen?

Diagnose van levermetastasen

Bij vermoeden van levermetastasen worden meestal functionele levertesten uitgevoerd, maar meestal zijn ze niet specifiek voor deze pathologie. Kenmerkend is een vroege toename van alkalische fosfatase, gamma-glutamyltranspeptidase en soms - meer dan bij andere enzymen - LDP-spiegels van aminotransferasen. Instrumentele studies zijn behoorlijk gevoelig en specifiek. Echografie is meestal informatief, maar spiraal-CT met contrast levert vaak nauwkeurigere resultaten op. MRI is relatief nauwkeurig.

Een leverbiopsie geeft een definitieve diagnose en wordt uitgevoerd bij onvoldoende informatie van andere onderzoeken of, indien nodig, histologische verificatie (bijvoorbeeld het type levermetastasecellen) om een ​​behandelmethode te selecteren. Bij voorkeur wordt een biopsie uitgevoerd onder echografie of CT.

Biochemische parameters

Zelfs met een grote lever kan de functie blijven bestaan. Compressie van relatief kleine intrahepatische galkanalen gaat mogelijk niet gepaard met geelzucht. De uitstroom van gal kan worden uitgevoerd via onaangetaste kanalen. Een verhoging van de serumbilirubinespiegel boven 2 mg% (34 μmol / l) duidt op verminderde doorgankelijkheid van de grote galwegen in het gebied van de leverpoort.

De biochemische criteria voor leverschade door metastasen omvatten een toename van de activiteit van alkalische fosfatase of LDH. Misschien een toename van de activiteit van serumtransaminasen. Als de concentratie van bilirubine in serum, evenals de activiteit van alkalische fosfatase, LDH en transaminasen binnen normale limieten liggen, is de kans op afwezigheid van metastasen 98%.

De serumalbumine-concentratie is normaal of licht verlaagd. De serum globulinespiegels kunnen stijgen, soms aanzienlijk. Elektroforese kan een toename in alfa aantonen2- of y-globulines.

Bij sommige patiënten wordt carcino-embryonaal antigeen in serum gedetecteerd.

In ascitische vloeistof wordt het eiwitgehalte verhoogd, soms is er een carcino-embryonaal antigeen aanwezig; LDH-activiteit is 3 keer hoger dan die in serum.

Hematologische veranderingen

Heel vaak treedt neutrofiele leukocytose op, soms neemt het aantal leukocyten toe tot 40-50 • 10 9 / l. Milde bloedarmoede mogelijk.

Leverbiopsie

De diagnostische betekenis van een leverbiopsie neemt toe wanneer deze onder visuele controle wordt uitgevoerd met echografie, CT of peritoneoscopie. Tumorweefsel heeft een karakteristieke witte kleur en brosse consistentie. Als u geen kolom met tumorweefsel kunt krijgen, moet u een bloedstolsel of afval onderzoeken op de aanwezigheid van tumorcellen. Zelfs als de tumorcellen niet konden worden opgezogen, duidt de detectie van prolifererende en pathologische galkanalen en neutrofielen in de oedemateuze poortkanalen, evenals focale dilatatie van sinusoïden, op de aanwezigheid van metastasen in aangrenzende gebieden.

Een histologisch onderzoek van de medicijnen maakt het niet altijd mogelijk om de lokalisatie van de primaire tumor vast te stellen, vooral niet bij ernstige anaplasie van metastasen. Cytologisch onderzoek van afdrukken met aangezogen vloeistof en biopsiemonsters kan de diagnostische waarde van de methode enigszins verhogen.

Histochemische kleuring is vooral belangrijk tijdens cytologisch onderzoek en de kleine omvang van het resulterende weefselmonster. Monoklonale antilichamen, in het bijzonder HEPPARI, die reageren met hepatocyten maar niet met galwegepitheel en niet-parenchymale levercellen, maken het mogelijk om primaire leverkanker te onderscheiden van metastatisch.

De kans op het detecteren van metastasen met een punctiebiopsie van de lever is groter met een significante tumormassa, een grote leveromvang en de aanwezigheid van voelbare knooppunten.

Röntgenonderzoek

Onderzoeksradiografie van de buik toont een toename van de leveromvang. Het diafragma kan omhoog worden gebracht en heeft ongelijkmatige contouren. Verkalking van primaire kanker of hemangiomen en metastasen van kanker van de dikke darm, borst, schildklier en bronchiën wordt zelden waargenomen.

Röntgenfoto van de borst kan gelijktijdige longmetastasen onthullen.

Een röntgencontraststudie van het bovenste maagdarmkanaal met barium maakt visualisatie van spataderen van de slokdarm, verplaatsing van de maag naar links en stijfheid van mindere kromming mogelijk. Irrigoscopie onthult de verzakking van de leverhoek en de transversale dikke darm.

Scannen

Bij het scannen worden meestal laesies met een diameter van meer dan 2 cm onthuld.Het is belangrijk om de grootte van de tumorknopen, hun aantal en locatie vast te stellen, wat nodig is om de mogelijkheid van leverresectie te beoordelen en de patiënt te controleren.

Echografie is een eenvoudige, effectieve diagnosemethode waarvoor geen hoge kosten nodig zijn. Echografische metastasen zien eruit als echogene brandpunten. Intraoperatieve echografie is vooral effectief voor het diagnosticeren van levermetastasen..

Bij hypertensie zien metastasen eruit als foci met een lage absorptie van straling. Uitzaaiingen van de dikke darm hebben meestal een groot avasculair centrum met de ophoping van contrastmiddel rond de periferie in de vorm van een ring. Bij ongeveer 29% van de patiënten die resectie van de karteldarmkanker ondergingen, onthult CT latente levermetastasen. De vertraagde ophoping van contrastmedium verhoogt de detectiefrequentie van metastasen. CT wordt ook gebruikt met contrasterende jodolipol..

MRI in T1-modus is de beste methode voor het opsporen van uitzaaiingen van leverkanker in de dikke darm. T2-gewogen afbeeldingen onthullen oedeem van gebieden van leverweefsel grenzend aan de brandpunten van metastasen.

MRI met de introductie van ijzeroxide of gadolinium is gevoeliger. Duplex Doppler-echografie in kleur laat een minder uitgesproken stasis in de poortader zien dan bij cirrose en portale hypertensie.

Diagnostische problemen

Bij een patiënt met een gediagnosticeerde primaire tumor en vermoedelijke levermetastase is het meestal niet mogelijk om de aanwezigheid van metastasen te bevestigen op basis van klinische gegevens. Mogelijke metastatische leverschade wordt aangegeven door een toename van serumbilirubine, serumtransaminase-activiteit en alkalische fosfatase. Een leveraspiratiebiopsie, scanning en peritoneoscopie worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen..

Een ander diagnostisch probleem, dat in de regel van puur wetenschappelijk belang is, is de onbekende locatie van de primaire tumor bij gediagnosticeerde metastatische leverschade. De primaire tumor kan borstkanker, schildklierkanker en longkanker zijn. Positieve resultaten van fecaal occult bloedonderzoek duiden op tumorlokalisatie in het maagdarmkanaal. Indicaties van een voorgeschiedenis van verwijderde huidtumoren en de aanwezigheid van naevi suggereren melanoom. Vermoeden van kanker van het alvleesklierstelsel vereist de noodzaak van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie. Doorgaans kunnen de resultaten van een punctiebiopsie van de lever de lokalisatie van de primaire tumor vaststellen. Soms onthult een biopsie echter alleen plaveisel, scirrhous, cilindrische of anaplastische cellen, maar de locatie van de primaire focus blijft onbekend..

Wat je moet onderzoeken?

Hoe te onderzoeken?

Welke tests zijn nodig?

Met wie contact opnemen?

Behandeling van levermetastasen

De behandeling hangt af van de mate van metastase. Bij enkelvoudige of meervoudige metastasen bij dikkedarmkanker kan resectie het leven van de patiënt verlengen. Afhankelijk van de kenmerken van de primaire tumor kan algemene chemotherapie de tumor verminderen en het leven verlengen, maar leidt niet tot herstel; intra-arteriële chemotherapie behaalt soms dezelfde resultaten met minder of minder ernstige systemische bijwerkingen. Bestralingstherapie van de lever verlicht soms pijn bij veel voorkomende metastasen, maar verlengt het leven niet. Een veel voorkomende ziekte is dodelijk, dus de beste tactiek in dit geval is een palliatieve behandeling van de patiënt en hulp aan het gezin.

De resultaten van de behandeling blijven onbevredigend. Bij patiënten met een gunstigere prognose zonder behandeling (bijvoorbeeld bij patiënten met dikkedarmkanker met levermetastasen) verbetert het met specifieke behandeling.De meeste gepubliceerde resultaten werden verkregen in ongecontroleerde studies. Desalniettemin moet de behandeling in alle gevallen worden uitgevoerd om de patiënten en hun familieleden geen hoop te ontnemen. Er wordt gekozen voor de behandelmethode die de tumorgroei met de minste bijwerkingen waarschijnlijk vertraagt..

Combinatietherapie wordt uitgevoerd met 5-fluorouracil en mitoxantron in combinatie met methotrexaat en lomustine. Het gaat gepaard met ernstige bijwerkingen en er zijn geen resultaten van gecontroleerde onderzoeken. De beste behandelresultaten worden waargenomen bij uitzaaiingen van borstkanker..

Metastasen zijn resistent tegen bestralingstherapie. Bij het carcinoïdesyndroom is chirurgische ingreep geïndiceerd, wat gepaard gaat met een hoog risico. Tegelijkertijd worden metastatische knooppunten vrij gemakkelijk gepeld. Blijkbaar verdient embolisatie van de leverslagadertakken die de tumorknopen voeden meer de voorkeur. Bij uitzaaiingen van andere tumoren nemen ze ook hun toevlucht tot embolisatie van de bloedvaten met gelatineschuim.

De introductie van chemotherapie in de leverslagader

Primaire en secundaire levertumoren worden voornamelijk via de leverslagader van bloed voorzien, hoewel ook de poortader hierin een kleine rol speelt. Cytostatica kunnen op de tumor worden gericht door katheterisatie van de leverslagader. Een katheter wordt meestal in de leverslagader geplaatst en wordt via de gastroduodenale slagader ingebracht. De galblaas wordt verwijderd. Als chemotherapeutisch medicijn wordt meestal phloxuridine gebruikt, waarvan 80-95% wordt opgenomen tijdens de eerste passage door de lever. Het wordt gedurende 2 weken geleidelijk maandelijks maandelijks met een implanteerbare zetgroep toegediend..

Deze behandeling leidt tot tumorregressie bij 20% van de patiënten en verlicht de aandoening bij 50%. Bij darm- en endeldarmkanker steeg de levensverwachting met een dergelijke behandeling tot 26 maanden vergeleken met 8 maanden in de controlegroep. Volgens één onderzoek waren de resultaten van regionale chemotherapie beter dan de resultaten van systemische therapie. In een ander onderzoek, toen chemotherapie werd toegediend via de leverslagader, werd verbetering bereikt bij 35 van de 69 patiënten, de aandoening veranderde niet bij 9 en tumorprogressie werd waargenomen bij 25.

Complicaties waren onder meer sepsis en katheterdisfunctie, maagzweren, chemische cholecystitis en hepatitis en scleroserende cholangitis.

Perfusie van geneesmiddelen door de leverslagader kan worden gebruikt als aanvullende behandeling na resectie van de lever.

Er is een rapport over de combinatie van cryotherapie met regionale perfusie van cytostatica via de leverslagader.

Interstitiële laserfotocoagulatie werd ook uitgevoerd onder echografische begeleiding. CT-scan toonde een afname van 50% van het tumorvolume.

Verwijdering van uitzaaiingen van darmkanker

Gemetastaseerde tumoren groeien langzaam, kunnen enkelvoudig zijn, de meeste zijn subcapsulair gelokaliseerd. Resectie van het aangetaste levergebied kan worden uitgevoerd bij 5-10% van de patiënten. Voorafgaand aan de operatie wordt een leverscan uitgevoerd. CT is zeer gevoelig tijdens arteriële portografie. Een intraoperatieve echografie is ook nodig. Resectie van de lever is aangewezen in die gevallen waarin het niet meer dan vier metastasen heeft en er geen schade is aan andere organen en ernstige bijkomende ziekten. Voor elke vierde patiënt tijdens de operatie is het noodzakelijk om het geschatte resectievolume te verhogen en voor elke achtste - om het te verlaten. Lobectomie of segmentectomie wordt meestal uitgevoerd..

In een multicenteronderzoek met 607 patiënten met uitgesneden uitzaaiingen werd bij 43% van de patiënten een terugval van levermetastasen waargenomen en bij 31% een terugval van longmetastasen. Bij 36% van de patiënten werd in het eerste jaar een terugval vastgesteld. Zonder tekenen van recidief van de tumor werd door 25% van de patiënten een periode van 5 jaar ervaren. In een ander onderzoek was de 10-jaarsoverleving vrij hoog met 21%. Als de concentratie carcino-embryonaal antigeen in het serum van patiënten niet hoger was dan 200 ng / ml, was de grens van de resectie niet minder dan 1 cm van de tumor en was de massa van het uitgesneden leverweefsel minder dan 1000 g, de 5-jaarsoverleving zonder bewijs van terugval was meer dan 50%. Een verhoogd risico op terugval wordt opgemerkt in die gevallen waarin het tijdens resectie niet mogelijk is om op voldoende afstand van de tumor terug te trekken en wanneer metastasen in beide lobben zijn gelokaliseerd. In een onderzoek onder 150 patiënten zorgde leverresectie (46% van de patiënten) voor een stijging van de levensverwachting tot gemiddeld 37 maanden, na "niet-radicale" resectie (12% van de patiënten) was de levensverwachting 21,2 maanden en voor niet-resecteerbare tumoren (42% van de patiënten) ) - 16,5 maanden.

Voor een definitieve beoordeling van de effectiviteit van chirurgische behandeling van levermetastasen zijn echter gecontroleerde onderzoeken nodig.

Levertransplantatie

Overleving na twee jaar na levertransplantatie met uitgezaaide kanker is gemiddeld slechts 6%.

Effectiever was levertransplantatie bij patiënten met endocriene pancreastumoren en levermetastasen, op voorwaarde dat ook de primaire tumor werd verwijderd.

Voorspelling

De prognose hangt af van de locatie van de primaire tumor en de mate van maligniteit. Over het algemeen sterven patiënten binnen een jaar na de detectie van levermetastasen. Een relatief gunstigere prognose wordt waargenomen bij tumoren van het rectum en de dikke darm. De gemiddelde levensverwachting van patiënten met levermetastasen na resectie van de dikke darm is 12 ± 8 maanden.